Hal :Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Serli Wibianti, S.Farm., Apt.

2. No. STRA : 19900712/STRA-UNJANI/2013/234016
3. Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 12 Juli 1990
4. Pendidikan Terakhir : Profesi Apoteker
5. Tempat Praktik / Kerja : Apotik Generik Laswi
6. Alamat Praktik lain** : 1. -
7. Alamat Rumah : Kpg. Babakan Cianjur, RT 1, RW 9, Desa Sukamanh
Pangalengan, Bandung
8. Nomor Hp : 085624085322
9. E-mail : serliwibianti@gmail.com
10. No. Sertifikat Kompetensi : 13.7595/PP.IAI/IX/2013
11. Tgl. Sertifikat Kompetensi : 24 September 2013

Dengan ini mengajukan permohonan pencabutan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)/ Surat
Izin Kerja (SIK)* sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.

Bandung, 9 Agustus 2016

Pemohon,

(Serli Wibianti, S.Farm., Apt.)

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat

* : diisi sesuai permohonan (SIPA / SIK)

** : untuk SIPA sebagai Apoteker Pendamping