SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Hanita Novia

Jabatan : Pemilik Sarana Apotik (PSA)

Alamat : Komplek Taman Kopo Katapang Blok J, No 2, RT 003, RW 014,

Kelurahan Pangauban, Kecamatan Katapang, Kabupaten Bandung

Sebagai pemilik Apotik Rimba Jaya yang beralamat di Jalan Raya Citere Gapensi, RT 008, RW
004, Desa Sukamanah, Kecamatan Pangalengan, Kabupaten Bandung, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : Serli Wibianti, S.Farm., Apt

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotik

Alamat : Kp Babakan Cianjur, RT 001, RW 009, Desa Sukamanah, Kecamatan

Pangalengan, Kabupaten Bandung

Merupakan Apoteker Penanggung Jawab yang bekerja di Apotik Rimba Jaya yang saya miliki.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bias digunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 19 Agustus 2016

Hormat saya,

( dr. Hanita Novia)