SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Geusan Andika D.L, S.Farm, Apt.
Alamat : Dusun Cikondang, RT/RW 03 Kecamatan Rancakalong Kabupaten
Sumedang
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Mengajukan Permohonan kepada :
Nama Perusahaan : Sanbe Farma
Alamat : Blok C1/ 65125, Jl. Blimbling Indah Megah No. 66, Polowijen, Kec. Blimbing, Kota
Malang, Jawa Timur/ (0341) 487043

Jenis Psikotropika sebagai berikut :

No Nama Obat Psikotropika Banyaknya
1. Diazepam 5mg 5 Box
2. Nitrazepam 5mg 4 Box
3. Buprenophine 8mg 5 Box

Untuk keperluan :
Nama Apotek : Apotek Rancabatman
Alamat : Dusun Cikondang, RT/RW 03 Kecamatan Rancakalong Kabupaten

Sumedang, 07 Maret 2023

Apoteker Pengelola Apotek

M. Geusan Andika D.L, S.Farm, Apt