SURAT PESANAN OBAT PREKURSOR

Nomor SP : 001/OMDC-PRE/VI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Yesicha Prasetianingtyas, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 3/B.19/31.74.08.1002.02.001.K.1/3/-1.779.3/e/2021
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :
Nama Industri Farmasi/PBF : PT. Teknologi Medika Pratama
Alamat : Jl. Tipar Cakung Kav M1 Rt 008 Rw 002 Sukapura,
Cilincing, Jakarta Utara
Telp :
Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama Obat Zat Aktif Prekursor Bentuk dan

Mengandung Farmasi Kekuatan
Satuan Jumlah Ket
Prekursor Sediaan
Farmasi
1 Alpara Tab Paracetamol 500mg, Tablet Box 4 Empat
phenylpropanolamine
HCl 12.5mg,
chlorpheniramine
maleate 2mg,
dextromethorphan HBr
15mg

Obat Mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek/Rumah Sakit/Klinik/PBF : Klinik Pratama OMDC Peduli

Alamat Lengkap : Jl. Warung Buncit Raya No.200, RT.1/RW.9,
Kalibata, Kec. Pancoran, Kota Jakarta Selatan,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12740
Surat Izin Klinik : 2/B.6/31.74.08.1002.02.001.K.1/3/-1.779.3/e/2021
Jakarta, 14 Juni 2022

apt. Yesicha Prasetianingtyas, S.Farm

3/B.19/31.74.08.1002.02.001.K.1/3/-1.779.3/e/2021