SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Apt. Yesicha Prasetianingtyas, S.Farm

Alamat : Jl. Cipinang muara II Gg. Cempaka no.15 Rt. 009 Rw. 02

Pondok Bambu, Duren Sawit. Jakarta Timur

Nama Apotek : Klinik Pratama OMDC Peduli

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan ini adalah Benar dan Sah
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dekomen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata data/informasi dan keterangan yang di berikan pada permohonan ini dan lampirannya
tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Surat Izin Praktek apoteker (SIPA) yang
telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Jakarta, 24 Januari 2021

Pemohon,
Apt. Yesicha Prasetianingtyas, S.Farm