BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA/RUSAK

Pada hari ini Jum’at tanggal 2 bulan Juli tahun 2021 sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Apotek, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : Apt. Rizky Fajar Rianto, S.Farm
Nomor SIPA : 5/B.19/31.74.08.1002.02.004.C.1/3/
1.779.3/e/2020
Nama Apotek :Instalasi Farmasi Klinik Utama OMDC
Alamat Apotek : Jl. Warung Buncit No.6 Rt 04 Rw 05,
Kalibata, Pancoran, Jakarta Selatan.
12740
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : Clevryna Fitria Puspita Rani, S.Farm
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian
2. Nama : Siti Juhro, Amd., Farm
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian
Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.
Tempat dilakukan pemusnahan : Instalasi Farmasi Klinik Utama OMDC
Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab.
Jakarta, 2 Juli 2021

Yang membuat berita acara

Apt. Rizky Fajar Rianto, S.Farm

Nomor SIPA : 5/B.19/31.74.08.1002.02.004.C.1/3/1.779.3/e/2020

Saksi – saksi :
1. 2.
Clevryna Fitria Puspita Rani, S.Farm Siti Juhro, Amd., Farm

DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

NO KODE NAMA BARANG JUMLAH EXP DATE KET

1 Gar138 GARDASIL INJK 15 pcs MAR-2020 -

2 Nex226 Nexitra 160 tab MEI 2020 -
3 AND166 Andalan Medroxyprogesterone Acetate 1 vial JULI 2020 -
AGUSTUS
100 tab -
4 Ket51 Ketokonazole 200 mg 2020
AGUSTUS
30 tab -
5 Arc111 Arcoxia 60 mg @30 Tab/Box 2020
6 Arc111 Arcoxia 60 mg @30 Tab/Box 120 tab JANUARI 2021 -
SEPTEMBER
2 botol -
7 Dex81 Dextral Syrup 100ml 2020
8 Pan83 Panadol Syrup 60 ml 3 botol OKTOBER 2020 -
NOVEMBER
5 Ampul -
9 Far16 Farbivent injeksi/Combivent 2020
NOVEMBER
3 pcs -
10 IMOJP1 Imolev Japanese Encephalitis Vaccine 2020
NOVEMBER
9 pcs -
11 Oto112 Otopain Ear Drop 2020
DESEMBER
117 pcs -
12 INF202 Infuvac SH 2020 0,5ml 2020
DESEMBER
3 botol -
13 PDZNS1 Pedizinc Syrup 2020
14 Cat234 CATAFLAM 25MG 15 tab JANUARI 2021 -
15 CEFA500 Cefadroxyl 500MG OTTO 35 tab JANUARI 2021 -
16 Epi4 Epinephrine inj 100 Ampul JANUARI 2021 -
17 Erl129 Erlamycetin Plus eye drop 5 Ml 5 btl JANUARI 2021 -
18 Flu194 FLUQUARDIN VAKSIN 3 Ampul JANUARI 2021 -
19 Mer77 Merislon 6 mg 76 tab JANUARI 2021 -
20 Met57 Methyl prednisolon 4 mg 160 tab JANUARI 2021 -
21 Sti171 Stimuno Forte 10 tab JANUARI 2021 -
FEBRUARI
1 botol -
22 OTS33 Otsu salin 3 3% 2021
FEBRUARI
8 pcs -
23 ROTV01 Rotateq Rotavirus Vaccine 2021
FEBRUARI
90 tab -
24 Uri75 Urinter 2021
25 EMLA5 Emla 5% Lidocine "Astrazeneca" 1 pcs MARET 2021 -
26 PRO01 Probiostim 30 tab MARET 2021 -
27 Pro150 Propyretic Supp 240mg 4 pcs MARET 2021 -
28 Ven17 Ventolin Nebulizer 5 pcs MARET 2021 -
29 GG 48 Glyceril Guaiacolat 475 tab MARET 2021 -
30 H2O198 H2O2 4 Botol MARET 2021 -
31 Vit8 Phytomenadion 1 mg/mL Phapros 25 Ampul APRIL 2021 -
 32 San117 Sanadryl DMP 120 Ml 2 botol APRIL 2021 -

NO KODE NAMA BARANG JUMLAH EXP DATE KET

84 tab APRIL 2021 -

33 Sal68 Salbutamol 4 mg
60 Ampul APRIL 2021 -
34 Epi4 Epinephrine inj
3 tube MEI 2021 -
35 Bet86 Betametason krim
16 botol MEI 2021 -
36 STMNS1 Stimuno Syrup
3 botol MEI 2021 -
37 Cen126 Cendo fenicol 0.25% eye drop 5 Ml
2 tube MEI 2021 -
38 Buf218 Bufacomb 1 mg/ml
76 tab MEI 2021 -
39 Bus30 Buscopan Plus 10 mg & 500 mg
2 ampul MEI 2021 -
40 BCGV5 Freeze Dried BCG Vaccine "Vaksin Kering"
20 ampul JUNI 2021 -
41 Ran1 Ranitidine 25 mg/mL Novell
4 ampul JUNI 2021 -
42 Pra115 Pranza 40 mg/ml
14 ampul JUNI 2021 -
43 Neu15 Neurobion 5000 Merck
40 sachet JUNI 2021 -
44 Lac168 Lacto B
5 vial JULI 2021
45 Hep135 Heparin/Inviclot MG0153
3 botol JULI 2021
46 DEX15 Dexa Azomax Aztthromycin 15ml
8 botol JULI 2021
47 Rhi96 Rhinos Junior Dexa syrup 60 Ml
5 botol JULI 2021
48 Rhi94 Rhinos Neo Drop 10 Ml
5 botol JULI 2021
49 Ryv141 Ryvel Syrup 1mg/ml

Yang membuat berita acara

Apt. Rizky Fajar Rianto, S.Farm

Nomor SIPA : 5/B.19/31.74.08.1002.02.004.C.1/3/1.779.3/e/2020

Saksi – saksi :
1. 2.
Clevryna Fitria Puspita Rani, S.Farm Siti Juhro, Amd., Farm