CHECK LIST PEMANTAU

OBAT EMERGENCY

PUSKESMAS PANTAI AMAL

TAHUN 2022
AUAN
Y

AL
CHECK LIST PEMANTAU
OBAT EMERGENCY

PUSKESMAS PANTAI AMAL

TAHUN 2022
AUAN
Y

AL
 PUSKESMAS PANTAI AMAL
CHECK LIST DAFTAR OBAT EMERGENCY
RUANG : TINDAKAN
BULAN :

TA
NO NAMA OBAT & BMHP JUMLAH SATUAN EXPIRED DATE NO. BATCH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Deksametason Inj 1 Ampul Sep-24 46337103

2 Diphenhidramine Inj 1 Ampul Dec-25 56342030-2

3 Diazepam Injeksi 1 Ampul Nov-23 FIL577

4 Epinefrin Inj 1 Ampul 11/30/2023 1203464

5 Aminophilin Inj 1 Ampul Jan-24 56307002-3

6 Vitamin K Inj 1 Ampul May-25 56473008

7 Atropin Inj 1 Ampul Apr-24 9621102704

8 Stesolid 5 mg supp 1 Suppo Sep-25 B2669108

9 Stesolid 10 mg supp Suppo

10 Infus Ringer Laktat 1 Kolf Mar-26 14032808

11 Infus NaCl 0,9% 1 Kolf Aug-26 310920

12 Infus Dextrose 5% 1 Kolf Mar-24 520404

1 MAXIFLOW ANAK 1 NA

2 MAXIFLOW DEWASA 1 NA

3 Infuset anak 1 Pcs 11/1/2026 1112288

4 Infuset dewasa 1 Pcs 2/1/2028 7042088

5 Alat suntik 1 ml 2 Pcs Mar-28 11042388 E 3

6 Alat suntik 3 ml 2 Pcs 4/1/2028 3052388

7 Alat suntik 5 ml 2 Pcs Apr-28 15052388F1

8 Abbocatch no 18 1 Pcs Nov-24 91075/027

9 Abbocatch no 20 1 Pcs 12/31/2026 220126 SF

10 Abbocatch no 22 1 Pcs Nov-25 00868/0801

11 Abbocatch no 24 1 Pcs 1/31/2028 238208J

12 Abbocatch no 26 1 Pcs Aug-27 13410/583

13 SELANG O2 ANAK 1 Pcs Jun-26 6M2106061

14 SELANG O2 DEWASA 1 Pcs Mar-28 202303

Paraf Petugas Ruangan

Paraf Petugas Farmasi
* Paraf petugas ruangan setiap kali pengambilan obat dan BMHP serta menuliskan sisa obat yang ada di kotak emergency
* Paraf petugas farmasi setiap melakukan fix stok seminggu sekali
AMAL
EMERGENCY

TANGGAL
KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PUSKESMAS PANTAI AMAL
CHECK LIST DAFTAR OBAT EMERGENCY
RUANG : GIGI
BULAN :

TANGGAL
NO NAMA OBAT & BMHP JUMLAH SATUAN EXPIRED DATE NO. BATCH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Deksametason Inj Ampul Sep-24 46337103
2 Epinefrin Inj Ampul 11/30/2023 1203464
3 Aminophilin Inj Ampul Jan-24 56307002-3

4 Aquadest COLF Feb-25 3G1G28070

5

6
7

8
9

1 Alat suntik 1 ml Pcs Mar-28 11042388 E 3

2 Alat suntik 3 ml Pcs 4/1/2028 3052388

3 colf
4 Pcs
5 Pcs
Pcs
Pcs
Pcs

Paraf Petugas Ruangan

Paraf Petugas Farmasi
* Paraf petugas ruangan setiap kali pengambilan obat dan BMHP serta menuliskan sisa obat yang ada di kotak emergency
* Paraf petugas farmasi setiap melakukan fix stok seminggu sekali
 PUSKESMAS PANTAI AMAL
CHECK LIST DAFTAR OBAT EMERGENCY
RUANG : KIA
BULAN :

TANGGAL
NO NAMA OBAT & BMHP JUMLAH SATUAN EXPIRED DATE NO. BATCH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Deksametason Inj 1 Ampul Sep-24 46337103
2 Diphenhidramine Inj 1 Ampul Dec-25 56342030-2
3 Diazepam Injeksi 1 Ampul Nov-23 FIL577

4 Epinefrin Inj 1 Ampul 11/30/2023 1203464

5 Atropin Inj 1 Ampul Apr-24 9621102704

6 Vitamin K Inj 1 Ampul May-25 56473008

7 Infus Ringer Laktat 1 Ampul Mar-26 14032808

8 Infus Nacl 0,9% 1 Ampul Aug-26 310920

9 MgSO40% 1 Colf Jun-24 1374F526

10 Calsium Gluconas 1 Ampul May-25 4620973

11 Methilergometrine 1 Ampul Oct-02 BNSOII85

12 AQUADEST 1 Colf Feb-25 3G1G28070

1 Infuset Dewasa 1 Pcs 2/1/2028 7042088

2 Alat suntik 1 ml 2 Pcs Mar-28 11042388 E 3

3 Alat suntik 10 ml 2 Pcs Feb-28 12032388

4 Abbocatch no 18 1 Pcs Nov-24 91075/027

Paraf Petugas Ruangan

Paraf Petugas Farmasi
* Paraf petugas ruangan setiap kali pengambilan obat dan BMHP serta menuliskan sisa obat yang ada di kotak emergency
* Paraf petugas farmasi setiap melakukan fix stok seminggu sekali
CHECK LIST PEMANTAUAN
OBAT EMERGENCY
GIGI

PUSKESMAS PANTAI AMAL

TAHUN 2023
CHECK LIST PEMANTAUAN
OBAT EMERGENCY
KIA/KB

PUSKESMAS PANTAI AMAL

TAHUN 2023
 DAFTAR OBAT INJ DAN BMHP dr. H. Dedy Syapramsyah
1 AMINOPHILIN INJ
2 ATROPIN INJ
3 ASAM TRENEXAMAT INJ
dr. H. Dedy Syapramsyah
4 DEKSAMETASON INJ
5 DIAZEPAM INJEKSI
6 DIPHENHIDRAMINE INJ
dr. H. Dedy Syapramsyah
7 EPINEFRIN INJ
8 INFUS DEXTROSE 5%
9 INFUS NACL 0,9%
dr. H. Dedy Syapramsyah
10 INFUS RINGER LAKTAT
11 STESOLID 10 MG SUPP
12 STESOLID 5 MG SUPP
13 KETOROLAC TROMETAMOL INJ
CATGUT PLAIN 3/0
14 RANITIDINE INJ
15 METOCLOPRAMIDE HCL INJ
16 ABB NO.18
SURGICAL / BISTURI
17 ABB NO.24
18 INFUSET ANAK
19 INFUSET DEWASA
20 FOLEY CATHETER NO.18
21 ALAT SUNTIK 1 ML
22 ALAT SUNTIK 3 ML
23 ALAT SUNTIK 5 ML
24 ALAT SUNTIK 10 ML
 PUSKESMAS PANTAI AMAL
CHECK LIST DAFTAR OBAT EMERGENCY
RUANG : IMUNISASI
BULAN :

TA
NO NAMA OBAT & BMHP JUMLAH SATUAN EXPIRED DATE NO. BATCH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Aminophilin Inj 1 Ampul Jan-24 56307002-3

Sep-24 46337103
2 Deksametason Inj 1 Ampul
3 Dec-25 56342030-2
Diphenhidramine Inj 1 Ampul
Nov-23 FIL577
4 Diazepam Injeksi 1 Ampul
5 11/30/2023 1203464
Epinefrin Inj 1 Ampul
Apr-24 9621102704
6 Atropin Inj 1 Ampul
7 Stesolid 5 mg supp Ampul
8 Stesolid 10 mg supp Ampul
Feb-25 3G1G28070

11/1/2026 1112288
1 Infuset anak 1 Pcs
NA
2 Maxyflow anak 1 Pcs
Jun-26 6M2106061
3 selang O2 anak 1 Pcs
Mar-28 11042388 E 3
4 Alat suntik 1 ml 2 Pcs
4/1/2028 3052388
5 Alat suntik 3 ml 2 Pcs
1/31/2028 238208J
6 Abbocatch no 24 1 Pcs
Aug-27 13410/583
7 Abbocatch no 26 1 Pcs
Aug-26 310920
8 NaCl 0,9% 1 Pcs

Paraf Petugas Ruangan

Paraf Petugas Farmasi
* Paraf petugas ruangan setiap kali pengambilan obat dan BMHP serta menuliskan sisa obat yang ada di kotak emergency
* Paraf petugas farmasi setiap melakukan fix stok seminggu sekali
AMAL
EMERGENCY

TANGGAL
KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 FORM MONITORING OBAT EMERGNENCY
PUSKESMAS PANTAI AMAL
BULAN:
RUANGAN JUMLAH TINDAK
NO NAMA OBAT/ BMHP SATUAN ED BATCH JUMLAH STOK KETERANGAN
TINDAKAN IMUN KIA GIGI PEMAKAIAN LANJUT
1 AMINOPHILLINE INJ AMPUL Jan-24 56307002-3 1 1 1 3 KET
2 ATROPINE INJ AMPUL Apr-24 9621102704 1 1 1 3 MERAH : UNTUK TAHUN BERJALAN ( n )
3 CALSIUM GLUCONAS INJ AMPUL May-25 4620973 1 1 KUNING : UNTUK TAHUN BERIKUTNYA (n + 1)
4 DEKSAMETASONE INJ AMPUL Sep-24 46337103 1 1 1 1 4 HIJAU :UNTUK 2 TAHUN BERIKUTNYA ( n + 2 )
5 DIFENHIDRAMINE INJ AMPUL Dec-25 56342030-2 1 1 1 3 BIRU : UNTUK LEBIH DARI 2 TAHUN ( n + 3)
6 DIAZEPAM INJ AMPUL Nov-23 FIL577 1 1 1 3
7 METIL ERGOMETRINE INJ AMPUL Oct-02 BNSOII85 1 1
8 EPINEFRINE/ADERENALINE I AMPUL 11/30/2023 1203464 1 1 1 1 4
9 VITAMIN K INJ AMPUL May-25 56473008 1 1 2
10 ANTI KEJANG 5 MG SUPP Sep-25 B2669108 1 1
11 ANTI KEJANG 10 MG SUPP 0
12 MGSO4 FLCN Jun-24 1374F526 1 1
13 AQUADEST FLCN Feb-25 3G1G28070 1 1 1 1 4
14 CAIRAN RL KOLF Mar-26 14032808 1 1 2
15 CAIRAN NACL KOLF Aug-26 310920 1 1 2
16 CAIRAN D5% KOLF Mar-24 520404 1 1 2
17 SELANG O2 ANAK PCS Jun-26 6M2106061 1 1 2
18 SELANG O2 DEWASA PCS Mar-28 202303 1 1
19 MAXIFLOW DEWASA PCS NA 1 1
20 MAXYFLOW ANAK PCS NA 1 1 2
21 INFUSET ANAK PCS 11/1/2026 1112288 1 1 2
22 INFUSET DEWASA PCS 2/1/2028 7042088 1 1 2
23 ALAT SUNTIK 1 CC PCS Mar-28 11042388 E 3 2 2 2 2 8
24 ALAT SUNTIK 3 CC PCS 4/1/2028 3052388 2 2 2 6
25 ALAT SUNTIK 5 CC PCS Apr-28 15052388F1 2 2
26 ALAT SUNTIK 10 CC PCS Feb-28 12032388 2 2
27 ABB 18 PCS Nov-24 91075/027 1 1 2
28 ABB 20 PCS 12/31/2026 220126 SF 1 1
29 ABB 22 PCS Nov-25 00868/0801 1 1
30 ABB 24 PCS 1/31/2028 238208J 1 1 2
31 ABB 26 PCS Aug-27 13410/583 1 1 2
32
33