LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

Nama Puskemas :
Kecamatan :
Kota:
No. Hp
Email :

NO nama obat Kelas satuan kg batch ED Stok awal

terapi
OBAT
Kloramfenikol
1 LE28291 okt-22 130
tablet
2 vaksin polio vc2021 okt-22 10
3 vaksin DPT 25678 nop-24 15
4 Aprazolam tab ME 2980 juli-24 50
diazepam 2 mg
5 3780 juli-24 60
tablet

6 gentamisin tetes 9021 februari- 10

mata 0,3 % 22

7 Amoksislin sirup
2390 maret-22 2
budenosid oktober-
8
inhaler kl234 22 6
9 budenosid januari -
respules km346 23 10
10 Ringer Laktat Februari-
ll9090 23 500

Alat Kesehatan
1 abocath no 24 jk 8912 marte 202 200
2 urine bag LM 2390 februari 2 40
3 spoit 3 cc SD 56780 maret 202 20

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala UPTD Obat Kepala Puskemas

Apt….. dr…
 Pelaporan :
Permintaan :

Penerima persediaa pemakaia stok akhir stok kebutuha perminta pemberia total
an n n optimum n an n

1200 1100

60 60
70 45
500 450

300 350

15 17

10 10

8 12

5 8

1500 800

650 500
150 70
200 170

yang mendistribusikan obat

PJ

apt…….