BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB

PELAYANAN KEFARMASIAN

Pada hari ini, Senin tanggal 12 (lima belas) bulan Oktober tahun 2020, sesuai dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 1332/MENKES/SK/X/2002 tentang ketentuan dan
tata cara Pemberian Izin Apotek, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
A. Apoteker Pengelola Apotek yang lama
Nama : Adam M. Ramadhan, M.Sc., Apt.
Nomor STRA : 198605223/STRA-UAD/2010/110647
Alamat : Jl. P.M. Noor Perum. Rapak benuang blok AC No. 4 RT. 27
Samarinda
Alamat Apotek : Jl. Penajam Kampus Unmul Gunung Kelua, Samarinda
B. Apoteker Pengelola Apotek yang baru/Pengganti
Nama : Fathul Jannah, S.Farm., Apt.
Nomor STRA : 19871215/STRA-UNMUL/2016/247786
Alamat : Jl. M.Said RT. 27 No. 53 Kel. Lok Bahu Kec. Sungai Kunjang,
Samarinda

Dengan disaksikan oleh:

Nama : Delfia Shamara, A.md. Farm
Jabatan : Asisten Apoteker/ Tenaga Teknis kefarmasian (TTK)
Nomor STRTTK : 503/SIKTTK-0001/102/1/2017

Telah melakukan penyerahan :

1. Obat-obat Bebas, Bebas Terbatas, dan Keras sebagaimana tercantum dalam daftar
terlampir dan kunci-kunci lemari penyimpanan.
2. Lain-lain yang dianggap perlu

Demikianlah berita serah terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Timur
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda
3. Arsip

Samarinda, 12 Oktober 2020

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
Apoteker Pengelola Apotek Apoteker Pengelola Apotek lama

Fathul Jannah , S. Farm., Apt. Adam M. Ramadhan, M. Sc.,

Apt.
STRA : 19871215/STRA-UNMUL/2016/247786 STRA : 198605223/STRA-UAD/2010/110647

Saksi :
TTK Apotek Mulawarman (Delfia Shamara, A.md. Farm) : ......................
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG
JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN
SERAH TERIMA OBAT KERAS DAN OBAT LAINNYA

No. Nama Barang Stok Satuan Exp. Date No. Batch

1 Ibuprofen 400 mg 8 Strip Nov-22 T11062 AH
2 Cargesik 500 Mg 3 Strip Dec-22 BL1251
3 Inerson Cream 15 gram 1 Tub Feb-22 C004H012
4 Lapifed Tab 9 Strip Oct-22 6188
5 Lasal 2 mg Tab 9 Strip Aug-21 7076
6 Lasal 4 mg Tab 10 Strip Sep-21 8116
7 Promedex Tab 6 Strip May-21 T139H011
8 Dulcolax 5 mg 4’s 17 Strip May-21 18060854
9 Eyevit Tab 5x6 5 Strip Jan-21 N4018
10 Feminax Tab 16 Strip Jan-22 17A04
11 Fungiderm 5 gram 1 Tub Feb-22 FEB17A0B
12 Hufagrip Bp 60 ml 2 Btl Apr-21 A800548
13 Minyak Tawon DD 30 ml 2 Btl Aug-22 17082
14 Minyak Tawon EE 60 ml 1 Btl Apr-22 17042
15 Minyak GPU 60 ml 2 Btl Jun-21 HT01509
16 Microlac New Packaging 1 tub Feb-21 C9B116K
17 MT Konicare 60 ml 1 Btl Aug-22 AUG19A02
18 MKP Cap lang 15 ml 2 Btl Jul-24 MCO1714
19 MKP Cap lang 30 ml 1 Btl Dec-23 RG01613
20 MKP Cap lang 60 ml 2 Btl Oct-24 RC00522
21 MKP Gajah 60 ml 1 Btl Sep-21 A1927740293
22 Nature-E 300 UI 16's 1 Kotak Jan-21 0110PO
23 Norit 125 Mg Tab 40's 15 Tab Aug-23 R000371
24 OBH Plastik 100 mL Berlico 2 Btl Dec-21 LW72009
25 Panadol Biru 10's 1 Strip Nov-21 8CL026
26 Neurobion CT 50 s 3 Strip Jan-21 K0819909
27 Pimtrakol Syr 60 mL 2 Btl Nov-21 32811030
28 Promag 12's 1 Strip Mar-21 PRG08517510/2021
29 Rohto 7 mL 2 Btl Apr-21 IERB020
30 Rohto Cool 7 mL 1 Btl Nov-21 IKRF71R
31 Sangobion Cap 250 @25str 19 Strip May-21 Z1057353
32 Salonpas Koyo 12's 6 Sach May-21 5409
33 Paratusin Tab 12 Strip Aug-22 VY8A024
34 Sumagesic Tab 9 Strip Oct-22 17226001
35 Supertin Tab 2x5S Promo Pack Kotak Apr-21 1652BB
36 Thrombophop Gel 20 gr 3 Tub Feb-21 1101317
37 Thrombopop Oint 10 gr 1 Tub Aug-21 671H17
38 Transpulmin Baby BLSM 10g 1 Tub Oct-21 HK1602
39 Vicee 500 Grape 3 Strip Apr-21 XY8A037
40 Voltaren Gel 5 gr 1% 1 Tub Aug-21 18070934
41 Welmove Tab 8 Strip Mar-21 B70364/ C81868
42 Aqua Pro Inj (Otsuka) 1 Btl Jan-21 71A48A
43 Betadine 30 ml 1 Btl Aug-23 IB19016
44 Betadine 60 ml 2 Btl Oct-23 KBI9099
45 Caladin Powder 100 gr Original 2 Btl Mar-23 C18003
46 Durex Close Fit 3's 1 Box Feb-21 1000118369
47 Easy Touch Strip Glucos 1 Btl Sep-21 GOS19A18BB5
48 Easy Touch Strip UA 1 Btl Apr-21 UAS19529B6D
49 Kondom Fiesta Neon 3's 1 Box Jan-21 16N228
50 Thai Body Wash 250 mL Strawberry 3 Pcs Jan-21 1450118
51 Nurse Caps 100's Sensi 90 Pcs Jun-23 180692
52 Ultrafix 10cm x 5 m Rol 1 Pcs Feb-24 13031988

Samarinda, 12 Oktober 2020

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
Apoteker Pengelola Apotek Apoteker Pengelola Apotek lama

Fathul Jannah , S. Farm., Apt. Adam M. Ramadhan, M. Sc.,

Apt.
STRA : 19871215/STRA-UNMUL/2016/247786 STRA : 198605223/STRA-UAD/2010/110647

Saksi :
TTK Apotek Mulawarman (Delfia Shamara, A.md. Farm) : ......................