BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT RUSAK DAN KADALUARSA

Pada hari ini, Rabu tanggal 23 bulan maret tahun 2022 bertempat di RSU Kharisma
Paramedika,
Nama : Heni Riana S. Far., Apt
Nomor SIPA : 503/ 5.108/ V/2021
Jabatan : Kepala Unit Farmasi RSU Kharisma Paramedika

Sesuai peraturan yang berlaku melakukan serah terima obat obat kadaluarsa dan rusak
sebagai mana terlampir , kepada:
Nama : Mukti Lestari Amd. KL
Jabatan : Sanitarian
Dengan disaksikan oleh :
Nama : Titi Candra Sari Amd., Farm
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian

Demikian berita acara ini saya buat dengan sesungguhnya dan peniuh tanggung jawab
Berita acara ini dibuat rangkap 2(dua) dan dikirim kepada :
1. Arsip Unit Farmasi
2. Arsip Unit Sanitasi

Wates, 23 Maret 2022

Yang membuat berita acara

Heni Riana S. Far.,Apt

Sanitarian Saksi

Mukti Lestari Amd.KL Titi Candra Sari Amd., Farm

LAMPIRAN

DAFTAR OBAT YANG DISERAHTERIMAKAN

NO NAMA OBAT NO BATCH ED Jumlah

1 Phytomenadion inj 2mg 16381023 10/21 11ampul
2 Nobor tab 1907018 9/21 30tab
3 Biotichol 500 kaps TN9291 12/21 15kaps
4 Neurosantin 300 kpas WF2859 6/21 10kaps
5 ISDN tab A2319CX 3/22 123 tab
6 HCT tab J601028 10/21 87tab
7 Oxicobal 90612 1/22 23 kaps
8 Ibuprofen 400 tab 1171950040 10/21 108 tab
9 Vosea tab XG265G 7/21 9 tab
10 Tomit tab T074G001 6/21 6 tab
11 Prednisone Tab T5455003 7/21 48 tab
12 Antihemoroid Supp A8015700 1/22 10 suppo
13 Candesartan 8 mg tab 49H4112 6/20 21 tab
14 Clindamycin 300 kaps C11013AG 11/21 65 kaps
15 Vit C 25 mg - - 35 tab
16 Farbion Inj BN51XC593 2/23 4 ampul
17 Dobutamin Inj 21C074 3/22 9ampul
18 Ventolin Nebul FE0642 3/22 3 respule
19 Flixotide Nebul GN6803 1/22 3 respule
20 Kacl 25ml 76A50A 1/22 7 flacon
21 Cetadop Inj 962OCO104A 3/22 8 ampul
22 Tiaryt Inj LA0703 1/22 5 ampul
23 Ondansentron Inj B10426906 2/22 11 ampul
24 Furamin Inj F9M332 12/21 12 ampul
25 Methyl Inj 16463469 10/21 21 vial
26 Epinephrine Inj 26344002-1 2/22 47 ampul
27 Hyosin Inj 19E0343 5/21 11 ampul
28 Phytomenadion 10 Mg Inj 16382006-1 2/21 30ampul
29 Neostigmin Inj 934016 8/21 10ampul
30 Nokoba inj MK0323 11/21 5ampul
31 Fargoxin inj TK0281 11/21 4ampul
32 Zac 10 Mg 370808 8/21 15 tab
33 Kanamyci inj 2251CCV05 8/21 10vial
34 Spironolactone 25 MG 1930500 4/21 45 tab
35 Erlatam 800 C1056003 3/23 15 tab
36 Miniaspi D1351D 10/21 23 tab
37 Metformin 500 MG HTNRNA02965 4/21 15 tab
38 Folley Catheter no 10 180003 11/21 5 pcs
39 ET 5,5 15AG21 12/19 1 pcs
40 ET 6,5 161201 12/21 2p cs
41 Stomach tube no 8 170306B 7/18 2 pcs
42 Cannul Pediatric 130704 6/24 9 pcs
43 NRM anak 160630 12/21 5 pcs
44 Cutimed Sorbact 703093 5/21 1 pcs
45 Abocath 16 6620214 5/21 5 pcs
46 Abocath 22 20056 8/21 5 pcs
47 Allopurinol 100 MG T6754001 6/20 12tab
48 Cutimed Gel 709093 7/21 1 tube
49 Citicolin 250 Inj GTI9037 3/21 15ampul
50 Ranitidine Inj 21C279 8/21 5 ampul