Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENGAJUAN PENGHAPUSAN OBAT

DALAM FORMULARIUM

Nama Generik :

Bentuk Sediaan & Kekuatan :

Indikasi :

Alasan Penghapusan :

Wates, ………………………………….20….

Kepala Staf Medik Fungsional Dokter Yang Meminta,

(___________________________) (___________________________)

Catatan:

Formulir ini Harus disii dengan lengkap, di Cap stempel SMF dan di kirim ke Komite Farmasi
dan terapi RSU Kharisma Paramedika.

Anda mungkin juga menyukai