DALAM FORMULARIUM
Nama Generik :
Indikasi :
Alasan Penghapusan :
Wates, ………………………………….20….
(___________________________) (___________________________)
Catatan:
Formulir ini Harus disii dengan lengkap, di Cap stempel SMF dan di kirim ke Komite Farmasi
dan terapi RSU Kharisma Paramedika.