SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

NOMOR: ________________________________

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
No. SIPA :

Mengajukan pemesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:

Nama PBF : ___________________________________________
Alamat : ___________________________________________

Dengan obat – obatan yang dipesan adalah:

Nama Obat Bentuk dan
No. Zat Aktif Prekursor Farmasi Satuan Jumlah
Mengandung Prekursor Farmasi Kekuatan Sediaan

Obat – obatan tersebut akan dipergunakan untuk sarana:

Nama Apotek :
Alamat Apotek :
Nomor SIA :
…………………………
Apoteker Pengelola Apotek

---------------------------------------