_________________________________
SIKA :
SURAT PESANAN NARKOTIKA
Nomor SP :
Surabaya, ……..……………………20…
APOTEKER PENANGGUNG JAWAB
____________________________________
SIPA :
APOTEK SHANE FARMA Surabaya, …………………………….
Ruko Panji Makmur Blok D-25 Surabaya
Telp : Kepada Yth : ________________________
APA: Apt. Widianata Ng,.S.Farm
_________________________
SIPA:
SIA : _________________________
SURAT PESANAN
No. Surat Pesanan : __________________________
P.C.C