RUMAH SAKIT UMUM LASINRANG PINRANG

KABUPATEN PINRANG
Jl. Macan No.22 Telp. 0421-921298 Fax. 0421-924776 Pinrang 91212

SURAT PESANAN
Kepada
Yth :
Di :

No NAMA BARANG BANYAKNYA

Pinrang, 13 April 2020

Pejabat Pengadaan Apoteker Penanggungjawab

(.................................) (Dra. Hj. Rahmawati, Apt)

12/Dinkes/SIPA/X/012
No.SP Lembar ke 1/2/3/4/5
SURAT PESANAN NARKOTIKA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Jabatan :
Alamat Rumah :
mengajukan pesanan narkotika kepada :
Nama Distributor :
Alamat & No.Telp :
Sebagai berikut:

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan

Apotik
Lembaga
Pinrang, 13 April 2020
Pemesan,

SIPA:
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
No................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Jabatan :
Alamat Rumah :
mengajukan pesanan narkotika kepada :
Nama Perusahaan :
Alamat :
Jenis Psikotropika sebagai berikut :
1. .
2. .
3. .
4. .
Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi / Apotek / Rumah Sakit / Sarana
penyimpanan sediaan farmasi Pemerintah/ Lembaga Penelitian dan / atau
Lembaga Pendidikan
Nama :
Jabatan :
Pinrang, 13 April 2020
Penanggung Jawab

SIPA :......................
 SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU
NOMOR SP :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA :
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :
Nama PBF :
Alamat :
Telp :
Jenis Obat – Obat Tertentu yang dipesan adalah :
No Nama Obat Zat Aktif Bentuk Sediaan Satuan Jumlah Ket

Obat – Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek :
Alamat :
SIA :

………..,…………………..20
Apoteker Penanggung Jawab

No. SIPA :

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

 Nomor SP :…………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor kepada :

Nama PBF :
Alamat :
Telp :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama Obat Mengandung Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
Prekursor Farmasi Prekursor Kekuatan
Farmasi Sediaan

Obat mengandung precursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi RS :
Alamat Lengkap :
No. Izin :
………..,…………………..20
Pemesan

No. SIPA :
Keterangan :
Surat Pesanan Obat mengandung prekursor farmasi dibuat terpisah dari pesanan obat non precursor dan jumlah pesanan dibuat dalam
bentuk angka dan huruf .
Error! Not a valid embedded object.