RUMAH SAKIT UMUM LASINRANG PINRANG

KABUPATEN PINRANG
Jl. Macan No.22 Telp. 0421-921298 Fax. 0421-924776 Pinrang 91212

SURAT PESANAN
Kepada
Yth : PT. Anugrah Argon Medika
Di : Jl. Juanda No. 12

No NAMA BARANG BANYAKNYA

1. Paracetamol tablet 500 mg 3 (tiga) box @ 100 (seratus) tablet
2. Amoxicillin tablet 500 mg 5 (lima) box @ 100 (seratus) tablet
3. Vitamin C tablet 50 mg 1 (satu) botol @ 100 (seratus) tablet

Pinrang, 13 April 2020

Pejabat Pengadaan Apoteker Penanggungjawab

Tanda tangan dan

Stempel

(.................................) (Dra. Hj. Rahmawati, Apt)

12/Dinkes/SIPA/X/012
No.SP 01 Lembar ke 1/2/3/4/5
SURAT PESANAN NARKOTIKA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Febyanti Syahrir Pido, S.Farm, APT
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek
Alamat Rumah : Jl. Korban 40.000jiwa lr.3
mengajukan pesanan narkotika kepada :
Nama Distributor : PT. Kimia Farma
Alamat & No.Telp : Jl. Kima 15 /041123456
Sebagai berikut:
1 (satu) box codein 10 (sepuluh) mg @ 100 (seratus) tablet
Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan
Apotik Rumah Sakit Umum Lasinrang, Pinrang
Lembaga
Pinrang, 13 April 2020
Pemesan,
Tanda tangan dan
Stempel

(Febyanti Syahrir Pido, S.farm, Apt)

SIPA: 446/26.1.4/SIPA/XI/2018
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
No... 01
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Febyanti Syahrir Pido, S.Farm, Apt
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab
Apotek
Alamat Rumah : Jl. Korban 40.000 jiwa Lr.3
mengajukan pesanan psikotropika kepada :
Nama Perusahaan : PT. Anugrah Argon Medika
Alamat : Jl. Juanda No. 12
Jenis Psikotropika sebagai berikut :
1. . 2 (dua) box Valisanbe tab 5 (lima) mg @ 100 (seratus) tab
2. . 2 (dua) box Alprazolam tab 1 (satu) mg @ 100 (seratus) tab
3. .
4. .
Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi / Apotek / Rumah Sakit / Sarana
penyimpanan sediaan farmasi Pemerintah/ Lembaga Penelitian dan / atau
Lembaga Pendidikan
Nama : Rumah Sakit Umum Lasinrang
Alamat : Jl. Macan No. 22
Pinrang, 13 April 2020
Penanggung Jawab

Tanda tangan dan

Stempel

(Febyanti Syahrir Pido, S.farm, Apt)

SIPA: 446/26.1.4/SIPA/XI/2018
 SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU
NOMOR SP : 01
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Febyanti Syahrir Pido, S.farm, APT
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Nomor SIPA : 446/26.1.4/SIPA/XI/2018
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :
Nama PBF : PT. Anugrah Argon Medica
Alamat : Jl. Juanda No. 12
Telp : 0411-12345
Jenis Obat – Obat Tertentu yang dipesan adalah :
No Nama Obat Zat Aktif Bentuk Sediaan Satuan Jumlah Ket
1. Amitriptylin Amitriptylin Tablet box 3 (Tiga) @ 100 tablet

Obat – Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : Rumah Sakit Lasinrang
Alamat : Jl. Macan No. 22
SIA : 234/89.1/SIA/DKK/2019

Pinrang, 13 April 2020

Apoteker Penanggung Jawab
Tanda tangan dan
Stempel

(Febyanti Syahrir Pido, S.farm, Apt)

No. SIPA : 446/26.1.4/SIPA/XI/2018
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
 Nomor SP : 01

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Febyanti Syahrir Pido, S.Farm, APT
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek
Nomor SIPA : 446/26.1.4/SIPA/XI/2018

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor kepada :

Nama PBF : PT. Anugrah Argon Medica
Alamat : Jl. Juanda No. 12
Telp : 0411-123456

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama Obat Mengandung Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
Prekursor Farmasi Prekursor Kekuatan
Farmasi Sediaan
1. Rhinos SR Pseudoefedrin Kapsul lepas box 2 (dua) @ 50 kapsul
lambat 120 mg

Obat mengandung precursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instalasi Farmasi RS : Rumah Sakit umum Lasinrang
Alamat Lengkap : Jl. Macan No. 9
No. Izin : 234/89.1/SIA/DKK/2019
Pinrang, 13 April 2020
Tanda tangan dan
Pemesan Stempel

(Febyanti Syahrir Pido, S.farm, Apt)

No. SIPA : 446/26.1.4/SIPA/XI/2018
Keterangan :
Surat Pesanan Obat mengandung prekursor farmasi dibuat terpisah dari pesanan obat non precursor dan jumlah pesanan dibuat dalam
bentuk angka dan huruf .
 PT. GHINA HUSADA NUSANTARA KEPADA YTH : FAKTUR
HOSPITAL, MEDICAL, LABORATORY EQUIPMENT
AND CHEMICAL SUPPLIER RSUD LASINRANG
Komp. Puri Taman Sari L2/8 Makassar JL. MACAN NO. 9 PINRANG
Telp.Fax : 0411-4664376/0411-4880261
NPWP : 03.269.018.8-805.000
IPAK : MK.07 ALKES/IV/180/AK/2014 No. NPWP : 00.131.261.0-802.000
NOMOR SURAT JALAN TANGGAL CARA BAYAR JATUH TEMPO

KODE NAMA BARANG BD SATUAN UNIT HARGA DISC JUMLAH

PER-BLACK PERFUSOR TUBING BLACK -PCS PCS 100 72,000.00 0% 7,200,000.00

TOTAL 1 POTONGAN ONGKOS KIRIM TOTAL 2 PPN TOTAL TAGIHAN

7,200,000.00 0.00 0.00 7,200,000.00 720,000.00 7,920,000.00
TUJUH JUTA SEMBILAN RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH
TERBILANG
PENERIMA Pembayaran dengan Cheque, Giro HORMAT KAMI
Wesel dianggap sah setelah ……….
diuangkan. Barang yang telah dibeli
tidak dapat dikembalikan kecuali
 RUMAH SAKIT UMUM LASINRANG PINRANG
KABUPATEN PINRANG
Jl. Macan No.22 Telp. 0421-921298 Fax. 0421-924776 Pinrang 91212

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NO. 01/ABC/13/2020
Pada Tanggal Tiga Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh, telah diterima dari PT. Anugrah Argon Medika dengan rincian barang sebagai
berikut:

No. No. Surat Pesanan: 01 No. Faktur: 123456789

Tgl order pembelian : 13 April 2020 Tgl Pengantaran: 13 April 2020
Pesanan Pengantaran
Uraian barang Qty satuan pesanan Total Qty satuan Harga Total Kondisi saat diterima
1. Paracetamol 500 mg 3 box Rp. 10.000 Rp. 30.000 3 Box Rp. 10.000 Rp. 30.000 BAIK
2. Amoxicillin 4 box Rp. 35.000 Rp. 140.000 4 Box Rp. 35.000 Rp. 140.000 BAIK
TOTAL Rp. 170.000 TOTAL Rp. 170.000

KET : 1. BARANG DITERIMA PADA TGL 13/04/2020

2. FAKTUR DITERIMA PADA TGL 13/04/2020
3. PEMBAYARAN MELALUI PEMOTONGAN FAKTUR RETURN

Makassar, 13 April 2020

Yang Menyerahkan, penerima barang,
Tanda tangan dan
Stempel

(sales PT. AAM) (Febyanti Syahrir Pido)