No.

SP :
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. SIPA :
Mengajukan pesanan obat yang mengandung prekursor kepada :
Nama PBF :
Alamat :
Telp/Fax :
Jenis obat mengandung prekursor farmasi yang di pesan sebagai berikut :

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan

NO Satuan Jumlah Ket
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan

Obat yang mengandung prekursor tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Nama Sarana : Apotek Denanti
Alamat Sarana : Jl. Kebon Kopi No.74 Cimahi
No. Tlp : (022) 20585829
No. Surat Izin Apotek : 503.45/001/044/DPMPTSP/2020

......................................
Pemesan

No. SP :
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. SIPA :
Mengajukan pesanan obat yang mengandung prekursor kepada :
Nama PBF :
Alamat :
Telp/Fax :
Jenis obat mengandung prekursor farmasi yang di pesan sebagai berikut :

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan

NO Satuan Jumlah Ket
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan

Obat yang mengandung prekursor tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Nama Sarana : Apotek Denanti
Alamat Sarana : Jl. Kebon Kopi No.74 Cimahi
No. Tlp : (022) 20585829
No. Surat Izin Apotek : 503.45/001/044/DPMPTSP/2020

......................................
Pemesan
 No. SP :
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG OBAT-OBAT TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
SIPA :
Jabatan :
Mengajukan pesanan obat yang mengandung prekursor kepada :
Nama PBF :
Alamat :
Telp/Fax :
Jenis obat mengandung prekursor yang di pesan sebagai berikut :

NO NAMA OBAT BENTUK KEKUATAN ISI JUMLAH

SEDIAAN

Obat yang mengandung prekursor tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Nama apotek/instalasi farmasi :
Alamat :
SIA :

......................................
Pemesan