Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Yang bertandatangan dibawah ini ,

Nama :

Jabatan :

Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama PBF :

Alamat :

Telepon :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama Obat Zat aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan


mengandung Prekursor kekuatan
Prekursor Farmasi Farmasi sediaan
1

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Instalasi :

Alamat :

No. Izin :

No. Telepon :

Pemesan

( apt. Maya Nur Latifah, S. Farm)

No. SIPA :

Anda mungkin juga menyukai