SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG OBAT-OBAT TERTENTU FARMASI

No. SP : / / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Apt. Dismayana Anggita Rosti, S.Farm.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 440/91/IX/SIPA/DPMPTSP/2021
Mengajukan pesanan obat mengandung obat-obat tertentu Farmasi kepada :
PBF :
Alamat :
Telp. :

Jenis obat mengandung obat-obat tertentu Farmasi sebagai berikut :

Bentuk dan Jumlah

Nama Obat Mengandung obat- Zat Aktif obat-obat
No. Kekuatan Satuan dengan Keterangan
obat tertentu Farmasi tertentu Farmasi
Sediaan Angka

Obat mengandung obat-obat tertentu Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Instansi Farmasi : Apotek Bintang Farma
Alamat : Kp. Sumuranja RT.16 RW.01, Desa Sumuranja, Kec. Pulo Ampel, Kab. Serang, Banten
No. Izin :

Serang,..................................

(Apt. Dismayana Anggita Rosti, S.Fram)

No. SIPA : 440/91/IX/SIPA/DPMPTSP/2021