RUMAH SAKIT PETUKANGAN

Jl. Ciledug Raya No. 8A-B, Petukangan Selatan, Pesanggrahan

Jakarta Selatan 12270
Telp. (021) 7340906 ; Fax. (021) 73889956
www.rspetukangan.com

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA/RUSAK

Pada hari ini Senin tanggal 3 bulan Juli tahun 2017 sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di Rumah
Sakit, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : Fetty Rosanty, S.Farm.,Apt
Nomor SIPA : 016/2.34.0/31.74.10/1.779.3/16
Nama Apotek : Instalasi Farmasi RS Petukangan
Alamat Apotek : Jl. Ciledug Raya no. 8A-B, Petukangan Selatan,
Pesanggrahan, Jakarta Selatan.

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Dedi Wintono, S.Farm.,Apt
Jabatan : Apoteker Pendamping
2. Nama : Nasiatul Aulia
Jabatan : Asisten Apoteker
Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Tempat
melakukan pemusnahan : PT. Arah Environmental Indonesia (Pihak ketiga)
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan DKI Jakarta
2. Kepala Dinas Kesehatan Jakarta Selatan
3. Kepala Badan POM
4. Arsip Apotek
Saksi-saksi :
1. Dedi Wintono, S.Farm.,Apt
2. Nasiatul Aulia

Jakarta, 22 Agustus 2017

RUMAH SAKIT PETUKANGAN
Jl. Ciledug Raya No. 8A-B, Petukangan Selatan, Pesanggrahan
Jakarta Selatan 12270
Telp. (021) 7340906 ; Fax. (021) 73889956
www.rspetukangan.com
Yang membuat berita acara,

Fetty Rosanty, S. Farm.,Apt

No. SIPA 016/2.34.0/31.74.10/1.779.3/16