KATA SAMBUTAN DIREKTUR

Kami menyambut dengan gembira atas upaya Panitia Farmasi dan Terapi beserta Komite
Medik RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah yang telah berhasil menerbitkan
Formularium RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah. Formularium ini
digunakan sebagai acuan/pedoman dan petunjuk dalam pelaksanaan/pemakaian obat kepada pasien
di RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah khususnya yang berkaitan dengan
pelayanan medis.

Kami berharap Formularium ini dapat dilaksanakan dan dipahami oleh seluruh Tenaga
Medis RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah sehingga pelaksanaan pelayanan
Medis dapat berjalan tertib dan lancer.

Tidak lupa kami sampaikan selamat dan penghargaan kepada seluruh SMF baik kelompok
SMF Bedah maupun SMF Non Bedah yang sudah berpartisipasi dalam pembuatan Formularium
RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah.

Selamat bertugas.

Gunung Sugih, Desember 2017

Direktur

dr. OTNIEL SRIWIATMOKO, MM.

NIP. 19700812 200212 1 004
 PETUNJUK PENGGUNAAN FORMULARIUM
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

1. Formularium RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah

a. Formularium RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah dimaksudkan
untuk menunjang peningkatan pengobatan yang rasional dan sekaligus meningkatkan
daya guna dan hasil guna dana yang tersedia, sebagai usaha untuk meningkatkan mutu
dan memeratakan pelayanan kesehatan, khususnya di RSUD Demang Sepulau Raya
Kabupaten Lampung Tengah.
b. Formularium RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah ini disusun
oleh panitia farmasi dan terapi, yang anggotanya terdiri dari perwakilan Komite Medik,
Apoteker dari Instalasi Farmasi dan dari Komite Keperawatan.
c. Formularium RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah ini disyahkan
oleh Direktur RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah untuk
digunakan di RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah.
d. Dasar utama penyusunan Formularium RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten
Lampung Tengah ini adalah Formularium Nasional Tahun 2015 beserta perubahannya.
e. Apabila ada alasan rasional untuk menggunakan obat di luar daftar Formularium ini
maka harus dengan persetujuan dari Komite Medik RSUD Demang Sepulau Raya
Kabupaten Lampung Tengah dengan menggunakan formulir Penggunaan Obat Non
Formularium (formulir 01)
f. Untuk mengusulkan obat baru agar dapat masuk ke Formularium RSUD Demang
Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah dapat menggunakan Formulir Pengusulan
Obat Baru (formulir 02),
g. Pelaporan reaksi Efek Samping Obat dilakukan oleh dokter yang merawat dengan
menggunakan formulir Pelaporan Efek Samping Obat (formulir 03),
h. Penerapan Formularium RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah ini
akan di monitor oleh Instalasi Farmasi RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten
Lampung Tengah,
i. Setiap Dokter yang bekerja dan merawat pasien di RSUD Demang Sepulau Raya
Kabupaten Lampung Tengah diharapkan dengan rasa tanggung jawab mentaati semua
ketentuan yang tercantum dalam Formularium RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten
Lampung Tengah.

2. Pedoman tentang penulisan resep dan pemberian obat di RSUD Demang Sepulau Raya
Kabupaten Lampung Tengah.
a. Setiap pasien yang berobat di RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung
Tengah mendapat pengobatan sesuai resep dokter yang diterimanya.
b. Resep yang berlaku di RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah
hanyalah resep dari RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah
c. Penulisan resep untuk obat-obat yang memerukan protocol terapi, diperlukan
persetujuan dari Bidang Pelayanan Medik/Komite Medik.
d. Resep hanya berlaku selama 2x24 jam.resep yang ditukarkan setelah 2x24 jam tidak
akan dilayani oleh Instalasi Farmasi RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung
Tengah,
e. Untuk keadaan darurat dan gawat, Instalasi Farmasi dapat memberikan obat yang
diminta secara lilsan/mealui telpon, dengan catatan bahwa resep untuk pemberian obat
tersebut segera diusulkan,
f. Untuk penderita rawat inap, tiap resep yang diterima hanya mencakup pengobatan untuk
1 (satu) hari.
g. Untuk penderita rawat jalan, tiap resep yang diterima hanya mencakup pengobatan untuk
3 (tiga) sampai 5 (lima) hari, kecuali untuk penyakit kronis.

3. Susunan Formularium RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah

a. Nama obat dituliskan sesuai dengan Farmakope Indonesia Edisi IV, jika tidak ada dalam
Farmakope Indonesia maka digunakan international non propierty Names (INN)/nama
generic yang diterbitkan WHO.
b. Satu jenis obat dapat digunakan dalam beberapa bentuk sediaan, dan satu bentuk sediaan
dapat terdiri dari beberapa jenis kekuatan.
c. Setiap obat dikelompokkan berdasarkan kelas dan subkelas terapi, dalam setiap subkelas
terapi obat disusun berdasarkan abjad nama obat.
d. Satu jenis obat dapat tercantum dalam lebih dari satu kelas atau subkelas terapi sesuai
indikasi medis.