Formularium Rs Mulia 2020

FORMULARIUM
RUMAH SAKIT
RS MULIA PAJAJARAN
BOGOR
TAHUN 2020
SAMBUTAN
Dengan mengucapkan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, kita sambut dengan
baik penerbitan Formularium Obat Rumah Sakit RS Mulia Pajajaran tahun 2018. Buku
formularium obat ini merupakan pemutakhiran item obat yang akan digunakan pasien di RS
Mulia pajajaran. Penyusunan Formularium Obat ini dilakukan oleh Komite Farmasi dan
Terapi berdasarkan perkembangan Formularium Nasional, E-Catalog dan masukan dari
klinis dan SMF terkait.
Fomularium ini dapat digunakan sebagai pedoman bagi para Dokter Penanggung
Jawab Pasien untuk memenuhi kebutuhan pelayanan obat bagi pasien RS Mulia Pajajaran.
Dengan demikian, peningkatan mutu pelayanan sesuai dengan visi dan misi yang telah
ditetapkan RS Mulia Pajajaran dapat terwujud.
Akhirnya ucapan selamat dan penghargaan ditujukan kepada semua pihak terutama
Komite Farmasi dan Terapi yang telah menyelesaikan Formularium Obat Rumah Sakit RS
Mulia Pajajaran tahun 2020 dengan sebaik-baiknya.
Bogor,
Dr. Eva Erawati, MKM
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan nikmat
yang tiada putus-putusnya sehingga penyusunan Formularium Obat Rumah Sakit Rs Mulia
Pajajaran tahun 2018 ini terselesaikan dengan baik dan lancar.
Revisi Formularium Obat merupakan salah satu tugas anggota Komite Farmasi dan
Terapi (KFT) untuk membantu Pimpinan Rumah Sakit dalam menetukan kebijakan
penggunaan obat dan pengobatan secara rasional. Atas persetujuan pemimpin Rumah Sakit
dan hasil rapat KFT, maka ditetapkan bahwa Formularium Rumah Sakit disusun
berdasarkan Daftar Obat Essensial (DOEN), Formularium Nasional (FORNAS) beserta
perubahannya, E-Catalog obat dan obat-obatan diluar Fornas/Perubahan Fornas yang
diusulkan oleh SMF/DPJP untuk dimasukan ke dalam Formularium Obat Rumah Sakit.
Formularium yang telah disusun ini merupakan perwujudan kesepakatan dalam
pilihan obat yang digunakan untuk pasien di RS Mulia Pajajaran. Oleh karena itu, ketaatan
dan kedisiplinan penulisan resep obat-obatan yang ada di dalam Formularium Obat Rumah
Sakit adalag standar kepatuhan terhadap kesepakatan yanga telah dibuat.
Atas kerja sama yang baik selama ini dari seluruh anggota KFT dengan
SMF/Instalasi serta semua pihak yang telah memberikan bantuan hingga penerbitan
Formularium Obat ini dapat terlaksana, kami ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.
Dan dengan selalu berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, kami selalu
terbuka untuk pengkajian ulang dan revisi demi kesempurnaan Formularium Obat Rumah
Sakit. Semoga dengan terbitnya Formularium Obat ini mutu pelayanan di RS Mulia Pajajaran
akan semakin lebih meningkat.
Bogor,
Ketua Komite Farmasi dan Terapi
ii
KEPUTUSAN
DIREKTUR RS MULIA PAJAJARAN
NOMOR : 019/PKPO/SK-DIR/RSMP/2018
TENTANG
FORMULARIUM OBAT RUMAH SAKIT TAHUN 2018
RS MULIA PAJAJARAN
DIREKTUR RS MULIA PAJAJARAN
MENIMBANG : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan dan untuk menjamin ketersediaan obat bagi
pasien di RS Mulia Pajajaran, maka perlu dibuat
Formularium Obat Rumah Sakit di RS Mulia Pajajaran;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, maka perlu ditetapkan dengan
keputusan Direktur RS Mulia Pajajaran.
MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 51 Tahun 2009
Tentang Pekerjaan Kefarmasian:
4. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan RI dan Menteri
Dalam Negeri RI Nomor 394 / MENKES / SK / VII/ 1981
tentang Pelayanan Obat untuk Unit Pelayanan
Kesehatan Pemerintah Pusat dan Daerah;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK. 01. 07 /
MENKES / 395 / 2017 tentang Daftar Obat Essensial
Nasional 2017;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomer HK. 02. 02 /
MENKES / 523 / 2015 tentang Formularium Nasional;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK. 02. 02. /
MENKES / 524 / 2015 tentang Pedoman Penyusunan
dan Penerapan Formularium Nasional;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK. 02. 02 /
MENKES / 137 / 2016 tetang Perubahan Atas
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK. 02. 02 /
MENKES / 523 / 2015 tentang Formularium Nasional;
9. Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI Nomor HK. 00.06.3.3.6275
tentang Pedoman Kerja Untuk Komite Farmasi dan
Terapi Rumah Sakit;
iii
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Memberlakukan Formularium Rumah Sakit Tahun 2018
sebagai acuan pelayanan pemberian obat di RS Mulia
Pajajaran;
KEDUA . Isi Formularium Obat Rumah Sakit akan ditinjau dan
disempurnakan terus menerus oleh Komite Farmasi dan
Terapi RS Mulia Pajajaran untuk disesuaikan dengan
perkembangan yang ada;
KETIGA : Mewajibkan semua tenaga medis yang menulis resep obat
sesuai dengan yang tercantum dalam Formularium Obat
Rumah Sakit Tahun 2018;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekliruan dalam
keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
DITETAPKAN DI : BOGOR
PADA TANGGAL :
Dr. Eva Erawati, MKM
iv
KETENTUAN UMUM
1. Formularium Obat Rumah Sakit

Formularium Obat Rumah Sakit merupakan daftar obat yang disepakati beserta
informasi yang harus diterapkan di RS Mulia Pajajaran. Formularium Obat Rumah
Sakit disusun oleh Komite Farmasi dan Terapi berdasarkan daftar obat Essensial
Nasional (DONE), Formularium Nasional beserta perubahannya, E-Catalog, dan oleh
SMF/DPJP yang terbukti secara ilmiah dibutuhkan untuk pelayanan di rumah sakit.
Penyusunan Formularium oleh Rumah Sakit juga mengacu pada pedoman
pengobatan yang berlaku. Penerapan Formularium Obat Rumah Sakit harus selalu
dipantau. Hasil pemantauan dipakai untuk pelaksanaan evaluasi dan revisi agar
sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran.
2. Tata cara penulisan resep

2.1. Resep yang berlaku di Rs Mulia Pajajaran hanya resep dari RS Mulia
Pajajarn;
2.2. Resep ditulis oleh dokter yang namanya tercantum dalam daftar staf medis
yang berhak menulis resep;
2.3. Resep harus ditulis dengan jelas, dapat terbaca, dan lengkap memuat nama
dokter, tanggal penulisan resep, paraf dokter dan informasi spesifik pasien
meliputi : nama pasien, nomor rekam medik, umur, berat badan (pasien
anak), nama obat, dosis, rute pemberian, frekuensi/waktu pemberian, dan
alergi;
2.4. Sebelum menulis resep, dokter harus memperhatikan tiga kemungkinan :
kontraindikasi, interaksi obat, dan reaksi alergi;
2.5. Resep obat narkotik dan psikotropika harus menggunakan resep asli dokter
dengan mencantumkan nama lengkap dokter, tanda tangan dokter, nama
pasien dan alamat pasien;
2.6. Menggunakan istilah dan singkatan yang ditetapkan rumah sakit dan tidak
boleh menggunakan singkatan yang dilarang (tersedia daftar singkatan yang
digunakan dan dilarang di RS Mulia Pajajaran);
2.7. Resep antibiotik sebagai terapi empirik mengacu pada Pedoman Penggunaan
Antimikloba RS Mulia Pajajaran;
2.8. Untuk pasien rawat inap, tiap resep diterima hanya mengacu pengibatan
maksimum selama 3 (tiga) hari;
2.9. Untuk pasien rawat jalan (kronis), tiap resep yang diterima hanya mengacu
pengobatan maksimum selama 30 (tiga puluh) hari.
3. Tata cara pengusulan obat di luar formularium rumah sakit

3.1. Apabila atas dasar pertimbangan medis untuk seorang pasien ada alasan yang
rasional untuk memakai obat yang tidak tercantum dalam Formularium Obat
Rumah Sakit, dapat diminta persetujuan dari Direktur RS Mulia Pajajaran, yang
dalam hal ini diwakilkan kepada Komite Farmasi dan Terapi, oleh kepala SMF
yang bersangkutan, dengan dilengkapi data yang diperlukan untuk
pertimbangan.
3.2. Obat yang tidak tercantum dalam Formularium Obat Rumah Sakit dan di
kemudian hari dipandang perlu untuk dicantumkan dalam Formularium Obat
Rumah Sakit, dapat diusulkan oleh kepala SMF kepada Direktur RS Mulia
Pajajaran selalui Komite Farmasi dan Terapi.
v
4. Pemantauan dan evaluasi
Pemantauan dan evaluasi dilakukan untuk menunjang keberhasilan penerapan
formularium sekaligus dapat mengidentifikasi permasalahan potensial dan stategi
penanggulangan yang efektif. Hal ini dapat dicapai melalui koordinasi, supervisi,
pemantauan dan evaluasi penerapan formularium.
5. Revisi Formularium Obat

Formularium Obat perlu direvisi dan disempurnakan secara berkala, revisi todak
hanya untuk menyasuaikan dengan kemajuan ilmu pengetahuan, tetapi juga untuk
kepraktisan dalam penggunaan dan penyerapan yang disesuaikan dengan tenaga
kesehatan dan sarana pelayanan kesehatan yang ada. Penyempurnaan Fotmularium
Obat dilakukan secara terus menerus dengan usulan materi dari SMF/DPJP. Kriteria
penambahan dan pengurangan nama generik dalam formularium obat :
a. Memiliki easio namfaat dan resiko yang paling menguntungkan bagi pasien;
b. Mutu terjamin, termasuk stabilitas dan penyimpanan;
c. Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan;
d. Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh penderita;
e. Bila terdapat lebih dari satu pilihan, yang memiliki efek terapi yang serupa, pilihan
dijatuhkan kepada :
- Obat yang bersifat paling diketahui berdasarkan data ilmiah;
- Obat dengan sifat farmakokinetik yang paling menguntungkan;
- Obat yang stabilitasnya lebih baik;
- Mudah diperoleh;
- Obat yang telah dikenal.
f. Obat yang baru diusulkan harus memiliki bukti ilmiah terkini (evidence based
medicine), telah jelas efikasi dan keamanan, serta keterjangkauan harganya.
Dalam hal ini obat yang telah tersedia dalam nama generik menjadi prioritas
pemilihan.
vi
KETENTUAN REDAKSIONAL
1. SUSUNAN
1.1. Formularium Obat Rumah Sakit disusun berdasarkan ketentuan pada Buku
Daftar Obat Essensial Nasional Tahun 2017, Formularium Nasional 2015
beserta perubahannya, e-Catalog obat, dan usulan dari SMF/DPJP. Obat yang
dikelompokan berdasarkan kelas, subkelas farmakoterapi.
1.2. Bentuk sediaan, kekuatan sediaan yang tercantum dalam Formularium Obat
Rumah Sakit adalah mengikat.
2. TATA NAMA
2.1. Nama obat ditulis dengan nama obat generik sesuai dengan Famakope
Indonesia Edisi IV Tahun 1995.
2.2. Obat yang sudah lazim digunakan dan tidak mempunyai nama generik, ditulis
dengan nama lazim. Misalnya : garam oralit.
2.3. Obat kombinasi ditulis dengan nama generiknya masing-masing komponen zat
berkhasiatnya disetai kekuatan masing-masing komponen.
2.4. Untuk beberapa hal yang dianggap perlu, nama sinonim ditulis diantara tanda
kurung.
3. PENGERTIAN DAN SINGKATAN

A. Pengertian
1. Bentuk sediaan
Bentuk sediaan adalah bentuk obat sesuai proses pembuatan obat tersebut
dalam bentuk seperti yang akan digunakan, misalnya : tablet salut enterik,
injeksi intravena.
2. Kekuatan sediaan
Kekuatan sediaan adalah kadar zat berkhasiat dalam sediaan obat jadi.
Kekuatan sediaan dalam bentuk garam, atau esternya, maka dicantumkan
dalam tanda kurung, misalnya : tramadol tablet 50 mg (hidroklorida).
Sedangkan untuk kekuatan kandungan zat sebagai, misalnya : salbutamol
tablet 2 mg (sebagai sulfat).
3. Kemasan
Kemasan adalah wadah kecil yang berhubungan langsung dengan obat.
B. Singkatan
ampl : ampul
btl : botol
bls : blister
inf : infus
inh : inhalasi
inj : injeksi
inj dlm minyak : injeksi dalam minyak
i.a. : injeksi intraarteri
infiltr : injesi infiltrasi
i.k. : injeksi intrakutan
i.m. : injeksi intramuskular
i.v. : intravena
p.v. : injeksi paravertebral
s.k. : injeksi subkutan
kaps : kapsul
kapl : kaplet
klg : kaleng
ktg : kantong
lar : larutan
vii
lar rektal : larutan rectal
lar inf : larutan infus
serb : serbuk
serb aktif : serbuk aktif
serb inj : serbuk injeksi
serb inj i.v. : serbuk injeksi intravena
sir : sirup
sir kering : sirup kering
sup : supositoria
susp : suspensi
tab : tablet
tab scored : tablet dengan tanda belah
tts : tetes
C. Lain-lain
Penulisan informasi pada kolom keterangan dimaksudkan untuk obat-obat
dengan pemakaian sebagai berikut :
1. Diperlukan pemantauan terhadap kemungkinan timbulnya efek samping
2. Pembatasan indikasi
3. Terbatasnya untuk kasus-kasus tertentu
4. Diperlukan monitoring ketat atau pertimbangan medis
5. Diperlukan perhatian terhadap sifat/cara kerja obat
6. Diperlukan cara atau perlakuan khusus
7. Diperlukan fasilitas tertentu
viii
KEBIJAKAN AUTOMETIC STOP ORDER (HARD STOP)
I. TUJUAN
Untuk memastikan pemberian obat yang aman melalui proses stop order, terutama
untuk beberapa obat yang harus dievaluasi dan ditinjau secara kansisten, serta
pemberitahuan informasi tersebut kepada dokter.
II. DEFINISI
Autometic stop order (ASO) adalah penghentian penggunaan obat yang diberikan
kepada pasien secara otomatis. Farmasi akan dengan sendirinya menghentikan obat
tersebut bila lama terapi yang ditentukan terlewati. Ketentuan ini diterapkan pada obat-
obat kategori tertentu yang dianggap sebagai obat yang kuat/potent dan obat-obat yang
memerlukan review regular. Misal : antiinfeksi, antiviral, antifungi, narkotik, dan
kortikosteroid. Jadi pengobatan atau peresepan yang tidak disebutkan secara khusus
tentang jumlah obat atau lama hari pengobatan, maka akan dikenai kebijakan Autometic
stop order.
III. PROSEDUR
A. Automatic StopOrder diterapkan sebagai berikut, kecuali terdapat protokol spesifik
tentang lama terapi yang dikehendaki oleh dokter. Jika durasi terapi tidak ditentukan,
maka berlaku ketentuan berikut :
DAFTAR OBAT AUTOMATIC STOP ORDER DAN

PRINGATAN ASSESSMENT ULANG PENGOBATAN
(Medication reassessment alerts)
BATAS
JENIS OBAT WAKTU KETERANGAN
STOP ORDER
Vasokonstriktor 3 hari
(ophthalmic, nasal)
Pethidin 2 hari Untuk mencegah akumulasi hasil
metabolisme yang toksik.
Ketorolac (oral dan 5 hari - IV : Maksimal 120mg/hari
parenteral) - Untuk pencegahan adeverse
effect pada ginjal dan saluran
gastrointestinal
Antikoagulan (low 7 hari Assessment ulang berdasarkan
molecular weight heparin, respon klinik pasien.
heparin, fondaparinux)
Warfarin 14 hari Assessment ulang berdasarkan
respon klinik pasien.
Antiinfeksi : 7 hari - Pemberian lanjutan diberikan
• Oral dan parenteral, bila tersedia hasil kultur,
kecuali respon klinis yang baik, atau
antituberkulosis ada persetujuan dari KPRA
• Antiviral, kecuali dan KFT.
amantadin dan - Bila respon klinik membaik,
oseltamivin diberikan hendaknya dilakukan
sesuai protokol assessment untuk switch dari
parenteral ke oral.
Antiinfeksi 10 hari Assessment ulang berdasarkan
(topikal/mata/telinga) respon klinik pasien.
Antifungi oral, topikal
ix
Narkotik 10 hari Assessment ulang berdasarkan
Kortikosteroid, topikal respon klinik pasien.
Kortikosteroid 7 hari Assessment ulang berdasarkan
(Ophthalmic dan oral) respon klinik pasien.
Obat-obat penyakit kronik 30 hari Assessment ulang berdasarkan
(DM, HT, jantung, respon klinik pasien.
psikiatri, dll)
B. Pemesanan obat juga akan otomatis dihentikan ketika pasien :

1. Dipindahkan ke atau dari ruang intensif (ICU, ICCU, HCU)
2. Dipindahkan ke atau dari pelayanan medis lain (misalnya dari departemen Bedah
ke Penyakit Dalam)
3. Dikirim ke ruang operasi
C. Apoteker akan mengikat dokter dan perawat jika mendapati sesuatu pengobatan
yang hampir mencapai batas pemberian yang aman. Pengobatan akan dilanjutkan
setelah dinyatakan secara tertulis oleh dokter yang bersangkutan.
D. Identifikan dan komunikasi terkait Automatic StopOrderakan disampaikan 48 jam

sebelum batas waktu pemesanan.
1. Apoteker akan mengirim pengingat tentang Automatic StopOrderyang akan
dilakukan.
2. Peringatan akan ditandai dengan stiker yang akan ditempatkan pada lembar
Catatan Perkembangan Pasien Terpadu (CPPT) di rekam medis.
CONTOH STIKER AUTOMETIC STOP ORDER :
AUTOMATIC STOP ORDER
UNTUK OBAT :
.............................................................................
BERAKHIR PADA TANGGAL : ..........................
IV. MONITORING DAN EVALUASI

Instalasi dapat memonitoring kepatuhan terhadap kebijakan ini dan melaporkan hasilnya
ke Komite Farmasi dan Terapi (KFT).KFT bertanggung jawab untuk menjamin bahwa
semua tenaga kesehatan patuh terhadap persyaratan kebijakan ini, bahwa prosedur ini
diimplementasikan dan diikuti di rumah sakit, dan kejadian ketidakpatuhan pada
kebijakan ini akan dilaporkan kepada Direktur rumah sakit.
V. PENAGAKAN
Seluruh staf rumah sakit dan staf medis yang tanggung jawabnya dipengaruhi oleh
kebijakan ini diharapkan mengetahui prosedur dasar dan tanggung jawab yang telah
disusun dalam kebijakan ini. Ketidakpatuhan terhadap kebijakan ini akan menandakan
perlunya dicapai kesepakatan/komitmen bersama terhadap manajemen kinerja yang
sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
x
PETUNJUK PENGGUNAAN FORMULARIUM OBAT
Buku Formularium Obat edisi tahun 2020 dibagi menjadi dua :

A. Berisi informasi umum
B. Berisi daftar obat formularium yang terdiri dari:
- Kolom NO KELAS TERAPI berisi kode kelas terapi yang mengacu pada kode
dalam Formularium Nasional (dengan modifikasi).
- Kolom No Urut Obat, dimaksudkan adalah nomor urut obat dari subkelas terapi.
- Kolom NAMA GENERIK berisi nama generik obat.
- Kolom BENTUK SEDIAAN DAN KEKUATAN berisi bentuk sediaan dan kekuatan
sediaan obat.
- Kolom F/NF berisi keterangan tentang status obat Fornas atau Non Fornas. Kode
F = obat Formularium Nasional (Fornas); F* = obat Fornas (Perubahan I), F** =
obat Fornas (Perubahan II), NF = obat Non Fornas.
- Kolom FORMULARIUM NASIONAL (RESTRIKSI DAN PERESEPAN MAKSIMAL)
berisi Restriksi (Pembatasan penggunaan hanya untuk indikasi tertentu atau di
tempat pelayanan) dan Jumlah Maksimal yang dapat digunakan. Kode (OP) : Obat
Pelengkap, adalah obat non fornas/obat fornas dengan penyesuaian restriksi yang
dapat digunakan oleh pasien JKN
- Kolom NAMA GENERIK – E-Catalog - DAGANG berisi nama generik, nama e-
catalog, dan nama dagang produk obat yang disetujui masuk dalam formularium
obat. Dengan ketentuan adalah 1 nama generik dan maksimal 2 (dua) nama
dagang. Untuk obat yang belum teregistrasi di BPOM dapat diajukan melalui Jalur
SpecialAccess Scheme (SAS).
xi
DAFTAR ISI
SAMBUTAN ........................................................................................................................ i
KATA PENGANTAR ........................................................................................................... ii
KEPUTUSAN DIREKTUR ................................................................................................... iii
KETENTUAN UMUM .......................................................................................................... v
KEBIJAKAN AUTOMETIC STOP ORDER ........................................................................... ix
PETUNJUK PENGGUNAAN FORMULARIUM .................................................................... xi
DAFTAR ISI ........................................................................................................................ xii
BAGIAN I ............................................................................................................................ 1
1. Analgesik, Antipiretik, Antiinflamasi Non Steroid, Antipirai ........................................ 1
1.1. Analgesik narkotik ........................................................................................ 1
1.2. Analgetik Non Narkotik, Antipiretik, Antiinflamasi Non Steroid ...................... 1
1.3. Antipirai ........................................................................................................ 3
1.4. Nyeri neuropatik ........................................................................................... 3
2. Anestetik .................................................................................................................. 4
2.1. Anesterik lokal ............................................................................................. 4
2.2. Anestetik umum dan oksigen ........................................................................ 4
2.3. Obat untuk prosedur pre operatif .................................................................. 5
3. Antialergi dan obat untuk anafilaksis ............................................................................ 5
4. Antidot dan obat lain untuk keracunan...................................................................... 6
4.1. Khusus ......................................................................................................... 6
5. Antiepilepsi – antikonvulsi ........................................................................................ 7
6. Antiinfeksi................................................................................................................. 8
6.1. Antelmintik .................................................................................................... 8
6.2. Antibakteri..................................................................................................... 8
6.2.1. Beta laktam ............................................................................................ 8
6.2.2. Antibakteri lain ........................................................................................ 10
6.2.2.1. Tetracyclin ................................................................................... 10
6.2.2.2. Chloramphenicol ......................................................................... 10
6.2.2.3. Sulfa-trimetoprim ......................................................................... 11
6.2.2.4. Makrolid....................................................................................... 11
6.2.2.5. Aminoglicoside ............................................................................... 12
6.2.2.6. Quinolon ...................................................................................... 12
6.2.2.7. Penggunaan khusus .................................................................... 12
6.3. Antiinfeksi khusus ......................................................................................... 14
6.3.1. Antilepra ................................................................................................. 14
6.3.2. Antituberculosis....................................................................................... 14
6.3.3. Antiseptik saluran kemih ......................................................................... 15
6.4. Antifungi ....................................................................................................... 15
6.5. Antiprotozoa ................................................................................................. 16
6.5.1. Antiamuba dan antiguardiasis ................................................................. 16
6.5.2. Antimalaria ............................................................................................. 16
6.5.2.1. Untuk pencegahan ..................................................................... 16
6.5.2.2. Untuk pengobatan ...................................................................... 17
6.6. Antivirus ....................................................................................................... 17
6.6.1. Antiherves .............................................................................................. 17
7. Antimigrain dan antivertigo ....................................................................................... 17
7.1. Antimigrain, untuk profilaksis ........................................................................ 17
7.2. Antimigrain, untuk serangan akut.................................................................. 17
7.3. Antivertigo..................................................................................................... 17
8. Antineoplastik, imunosupresan dan obat untuk terapi paliatif ................................... 17
8.1. Hormon dan antihormon ............................................................................... 17
8.2. Imunosupresan ................................................................................................ 18
8.3. Sitotoksik ...................................................................................................... 18
xii
8.4. Lain-lain ....................................................................................................... 18
9. Antiparkinson ........................................................................................................... 19
10. Darah, obat yang mempengaruhi ............................................................................. 19
10.1. Antianemia.................................................................................................... 19
10.2. Koagulasi, obat yang mempengaruhi ............................................................ 20
10.3. Hematopoetik ............................................................................................... 21
11. Produk darah dan pengganti plasma ........................................................................... 21
11.1. Produk darah ................................................................................................... 21
11.2. Pengganti plasma dan plasma expander ...................................................... 22
12. Diagnostik ................................................................................................................ 23
12.1. Bahan kontras radiologi ................................................................................ 23
12.1.1. Gastrointestinal ....................................................................................... 23
12.1.2. Intravaskular............................................................................................... 23
12.2. Lain-lain ........................................................................................................ 24
13. Desinfektan dan antiseptik ....................................................................................... 24
13.1. Antiseptik ...................................................................................................... 24
13.2. Desinfektan................................................................................................... 24
14. Obat dan bahan untuk gigi dan mulut ....................................................................... 24
14.1. Antiseptik dan bahan untuk perawatan saluran akar gigi .............................. 24
14.2. Antifungi orofaringeal .................................................................................... 25
14.3. Obat untuk pencegahan karies ..................................................................... 25
14.4. Bahan tumpat ............................................................................................... 25
14.5. Preparat lainnya ........................................................................................... 25
15. Diuretik dan obat untuk hipertrofi prostat .................................................................. 27
15.1. Diuretik ........................................................................................................ 27
15.2. Obat untuk hipertrofi prostat ......................................................................... 27
16. Hormon, obat endokrin lain dan kontrasepsi............................................................. 27
16.1. Hormon antidiuretik....................................................................................... 27
16.2. Antidiabetes .................................................................................................. 27
16.2.1. Antidiabetes oral ..................................................................................... 27
16.2.2. Antidiabetes parenteral ........................................................................... 29
16.2.2.1. Human insulin.............................................................................. 29
16.2.2.2. Analog insulin .............................................................................. 29
16.3. Hormon kelamin dan obat yang mempengaruhi fertilitas............................... 30
16.3.1. Androgen ................................................................................................ 30
16.3.2. Estrogen ................................................................................................. 30
16.3.3. Progestogen ........................................................................................... 30
16.3.4. Kontrasepsi ............................................................................................. 31
16.3.4.1. Kontrasepsi oral .......................................................................... 31
16.3.4.2. Kontrasepsi, parenteral ............................................................... 31
16.3.4.3. Kontrasepsi, akdr (iud) ............................................................... 31
16.3.4.4. Kontrasepsi, implan ..................................................................... 31
16.3.5. Regulasi haid .......................................................................................... 32
16.3.6. Lain-lain ................................................................................................. 32
16.4. Hormon tiroid dan antitiroid ........................................................................... 32
16.5. Kortikosteroid................................................................................................ 33
17. Obat untukkardiovaskuler ......................................................................................... 33
17.1. Antiangina..................................................................................................... 33
17.2. Antiaritmia..................................................................................................... 34
17.3. Antihipertensi ................................................................................................ 35
17.4. Anti agregasi platelet .................................................................................... 37
17.5. Anti agregasi platelet .................................................................................... 38
17.6. Obat gagal jantung ....................................................................................... 38
17.7. Obat untuk syok kardiogenik dan sepsis ....................................................... 39
17.8. Antihiperlipidemia ......................................................................................... 40
xiii
17.9. Lain-lain ....................................................................................................... 41
18. Obat topikal untuk kulit ............................................................................................ 41
18.1. Antiakne ...................................................................................................... 41
18.2. Antimikroba .................................................................................................. 42
18.3. Antifungi ...................................................................................................... 42
18.4. Antiinflamasi dan antipruritik ........................................................................ 43
18.5. Antiskabies dan antipedikulosis ................................................................... 44
18.6. Kaustik ......................................................................................................... 44
18.7. Keratolitik dan keratoplastik ......................................................................... 44
18.8. Pelembab & vitamin topikal .......................................................................... 44
18.9. Sunscreen ................................................................................................... 45
18.10. Lain-lain ....................................................................................................... 45
19. Larutan dialisis peritoneal ........................................................................................ 45
20. Larutan elektrolit nutrisi dan lain-lain ....................................................................... 46
20.1. Oral .............................................................................................................. 46
20.2. Parenteral .................................................................................................... 47
20.2.1. Larutan mengandung asam amino ......................................................... 47
20.2.2. Larutan mengandung elektrolit ............................................................... 47
20.2.3. Larutan mengandung karbohidrat .......................................................... 48
20.2.4. Larutan mengandung lipid ...................................................................... 49
20.2.5. Larutan mengandung karbohidrat dan elektrolit ..................................... 50
20.2.6. Larutan mengandung asam amino, karbohidrat, elektrolit dan vitamin ... 51
20.3. Lain-lain ....................................................................................................... 53
21. Obat untuk mata ...................................................................................................... 53
21.1. Anestetik lokal/topikal .................................................................................. 53
21.2. Antimikroba .................................................................................................. 54
21.2.1. Antibiotik + kortikosteroid ....................................................................... 55
21.2.2. Antibiotik + dekongestan ........................................................................ 55
21.2.3. Antiviral .................................................................................................. 55
21.3. Antiinflamasi ................................................................................................ 55
21.4. Midriatik ....................................................................................................... 56
21.5. Miotik dan antiglaukoma .............................................................................. 56
21.6. Lain-lain ....................................................................................................... 57
22. Obat yang bekerja di oksitosin dan relaksan uterus ................................................. 58
22.1. Oksitosin ...................................................................................................... 58
22.2. Relaksan uterus ........................................................................................... 58
23. Psikofarmaka .......................................................................................................... 59
23.1. Antiansietas dan antiinsomnia ..................................................................... 59
23.2. Antidepresi dan antimania ........................................................................... 59
23.3. Antiobsesi kompulsi ..................................................................................... 59
23.4. Antipsikosis .................................................................................................. 59
23.5. Obat untuk adhd (attention deficit hyperactivity disorder ) ............................ 60
23.6. Obat untuk gangguan bipolar ....................................................................... 60
23.7. Obat untuk program ketergantungan ........................................................... 60
24. Relaksan otot perifer dan penghambat kolinesterase .............................................. 60
24.1. Penghambat dan pemacu neuromuskuler .................................................... 60
24.2. Obat untuk myasthenia gravis ...................................................................... 60
24.3. Obat untuk relaksan otot .............................................................................. 60
25. Obat untuk relaksan otot ......................................................................................... 61
25.1. Antasida dan antiulkus ................................................................................. 61
25.2. Antiemetik .................................................................................................... 62
25.3. Antihemoroid ............................................................................................... 63
25.4. Antispasmodik ............................................................................................. 64
25.5. Obat untuk diare .......................................................................................... 64
25.6. Katartika ....................................................................................................... 64
xiv
25.7. Lain-lain ....................................................................................................... 65
26. Obat untuk saluran nafas ........................................................................................ 65
26.1. Antiasma ..................................................................................................... 65
26.2. Antitusif ........................................................................................................ 68
26.3. Ekspektoran ................................................................................................. 69
26.4. Mukolitik ...................................................................................................... 69
26.5. Obat untuk penyakit paru obstruksi kronis ................................................... 69
26.6. Lain-lain ....................................................................................................... 70
27. Obat untuk mempengaruhi sistem imun .................................................................. 70
27.1. Serum .......................................................................................................... 70
27.2. Vaksin .......................................................................................................... 71
28. Obat untuk telinga, hidung dan tenggorokan ........................................................... 71
29. Vitamin, mineral, food suplemen ............................................................................. 72
xv
NO. NAMA GENERIK BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-
DAN KEKUATAN NF RESTRIKSI PERESEPAN CATALOG – NAMA
SEDIAAN MAKSIMAL DAGANG
I II III IV V VI VII
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1. Codein Tab. 10 mg, 20 mg F 20 tab/minggu (Kodein 10mg, Kodein
20mg) Codein
2. Fentanyl Inj. i.m. / i.v. 0,05 FHanya untuk nyeri sedang hingga 5 amp/kasus (Fentanil 0,05 mg/ml 2 ml)
mg/ml, amp. 2 ml berat dan harus di berikan oleh tim Fentanyl
medis yang dapat melakukan
resusitasi.
Transdermal Patch F Untuk nyeri dapa pasien kanker 10 pact/bulan (Durogesic 12,5 mcg/jam,
12,5 mcg/jam, 25 yang tidak teratasi dengan analgesik Durogesic 25 mcg/jam)
mcg/jam non opioid. Durogesic
3. Morphine Tab. Lepas lambat 10 F Hanya untuk pemakaian pada 60 tab/bulan (MST Continus 10 mg,
mg, 15 mg tindakan anestesi atau perawatan di MST Continus 15 mg) MST
RS dan untuk mengatasi nyeri Continus
Inj. i.m. / i.v. / s.k. 10 F kanker yang tidak respon terhadap Infus per 24 (-) Morphine
mg/ml, amp. 1 ml analgetik non narkotik atau nyeri jam
pada serangan jantung.
4. Pethidine Inj. i.m. / i.v. / s.k. 50 F Hanya untuk tindakan anastesi dan 2 amp/hari (-) Pethidine
mg/ml, amp. 2 ml nyeri sedang hingga berat pada
pasien yang dirawat di RS. Tidak
digunakan untuk nyeri kanker.
1.2 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID
1. Asam mefenamat Kap. 250 mg, 500 mg F 30 kap/bulan (Asam mefenamat 500 mg)
Asam mefenamat, Mefinal
2. Celecoxib Kap. 100 mg, 200 mg NF (-) Celebrex
3. Dexketoprofen Tab. Salut 25 mg NF (Dexketoprofen 25 mg)
Ketesse
Inj. 50 mg/2 mL NF (Dexketoprofen 50 mg/ 2
ml) Ketesse
4. Etoricoxib Cap. 60 mg, 90 mg NF (-) Arcoxia
1
5. Ibuprofen Tab. 200 mg, 400 mg F 30 tab/bulan (Ibuprofen 200 mg,
Ibuprofen 400 mg)
Ibuprofen
Susp. 100 mg/5 ml, 200 F 1 botol/kasus (Ibuprofen 100 mg/ 5 ml,
mg/5 ml Ibuprofen 200 mg/ 5 ml)
Ibuprofen 100 mg/5 ml,
bufect, bufect forte
Supp. 125 mg NF (-) Proris
6. Kalium Diclofenac Tab. 25 mg; 50 mg; NF (-) Eflagen
7. Ketoprofen Tab. 50 mg, 100 mg, NF (-) Lantiflam
Supp. 100 mg F Untuk nyeri sedang sampai berat 2 supp/hari, (-) Protofen, Suprafenid,
pada pasien yang tidak dapat maks 3 hari. Profecom, Pronalges
menggunakan analgetik secara oral.
Gel. 2,5% NF (-) Kaltrofen
8. Ketorolac Inj. i.v. 10 mg/mL NF Ketorolac, Rativol
Inj. i.v. 30 mg/mL F Untuk nyeri sedang sampai berat 2-3 amp/hari, (Ketorolac) Ketorolac,
pada pasien yang tidak dapat maks 2 hari. Etofion, Lantipain, Rativol
Tab. 10 mg NF (Ketorolac) ketorolac
9. Meloxicam Tab. 7,5 mg, 15 mg NF (Meloxicam) Ostelox
Supp. 7,5 mg, 15 mg NF (Meloxicam) Ostelox
10. Metamizole Inj. 500 mg/mL F Untuk nyeri post operatif dan hanya 4 amp selama (-) Santagesik
dalam waktu singkat. dirawat
11. Methampyrone/ Tab. 500 mg/ 50 mg/ NF Neurosanbe Plus
Vit. B1/ Vit. B6/ 100 mg/ 100 mcg
Vit. B12
12. Natrium Tab. Salut enterik 25 F 30 tab/bulan (Natrium Diklofenak) Na
Diclofenac mg, 50 mg Diclofenac, Flamar
Gel. Tube 20 gr NF (-) Flamar
2
13. Paracetamol Tab. 500 mg F 30 tab/bulan (Paracetamol)
Paracetamol, Sanmol,
Sumagesic
Sir. 120 mg/5 mL, btl. F 2 btl/kasus (Paracetamol)
60 ml Paracetamol, Sanmol
Drop 100 mg/mL btl. 15 F 1 btl/kasus (Paracetamol)
ml Paracetamol, Sanmol
Infus 1000 mg/100 mL F Hanya untuk pasien ICU yang 3 btl/kasus (Paracetamol)
memerlukan antipiretik Paracetamol, Sanmol
berkelanjutan.
14. Paracetamol/ N- Tab. 500 mg/ 200 mg NF Sistenol
Acetylcysteine
15. Paracetamol/ Tab. 325 mg/37,5 mg NF Analtram
Tramadol
16. Piroxicam Tab. 10 mg, 20 mg NF Piroxicam, pirofel
Gel. Tube 0,5 % 20 gr NF Pirofel
17. Tramadol HCl Inj. 50 mg/mL F Untuk nyeri sedang sampai berat 5 amp/hari (Tramadol) Tramadol
pada pasien yang tidak dapat
Supp. 100 mg NF (-) Tramal
18. Diazepam/Metha Kapl. 2 mg/500 mg NF Analsik
mpyrone
1.3 ANTIPIRAI
1. Allopurinol Tab. 100 mg, 300 mg F Tidak untuk nyeri akut. 30 tab/bulan (Alopurinol) Allopurinol,
Benocurix, Puricemia
2. Colchicine Tab. 500 mcg F 30 tab/bulan (-) Recolfar
1.4 NYERI NEUROPATIK
1. Amitriptilin Tab. Salut selaput 25 F 30 tab/bulan (Amitriptilin) Amitriptillin
mg
3
2. Carbamazepin Tab. 100 mg F Hanya untuk neuralgia trigeminal 60 tab/bulan (-)
3. Gabapentin Cap. 100 mg F Hanya untuk neuralgia paska herpes 60 cap/bulan (Gabapentin) Gabapentin,
dan nyeri neuropati diabetikum, dan Alpentin
Cap. 300 mg tidak untuk restless leg syndrome. 30 cap/bulan (Gabapentin) Gabapentin,
Alpentin, Ganin,
Neurosantin, Neurontin
4. Pregabalin Cap. 75 mg, 150 mg NF (Pregabalin) Pregabalin,
Leptica, lyrica, provelyn
2. ANESTETIK
2. 1. ANESTETIK LOKAL
1. Bupivacain Inj. p.v. 0,5% (HCl), F (Bupivacain) Bupivacain,
Vial. 20 ml Marcain
2. Ethyl Chlorida Spray 100 mL F (-) Ethyl Chloride
3. Lidocain HCl 2% Inj. p.v. 2%, amp. 2 ml F (Lidocain) Lidocain
(infiltr)
Jeli. 2%. F (Xylocaine Jelly 2%)
XylocainJelly 2%
4. Epinephrine/ Inj. 12,5 mcg/20 mg, F (-) Pehacain

Lidocain amp. 2 ml
2.2 ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN
1. Isoflurane Cairan ih, btl. 250 mL F (Isoflurane) Isoflurane
2. Ketamine Inj. i.v. 50 mg/mL(HCl), F (-) Ketamin Hamelin
vial 10 mL
Inj. i.v. 100 mg/mL,vial F (-) KTM
10 mL
3. Nitrogen Oksida Ih, gas dalam tabung F NO2
4
4. Oksigen Gas dalam tabung F O2
5. Propofol Inj. 1% i.v. bolus 10 F (Fresofol 1% MCT/LCT)
mg/ml, amp. 20 ml Fresofol, Prepofol
6. Sevoflurane Cairan ih, Lar. 250 mL F (-) Sevodex
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1. Atropin Sulfat Inj. i.v. / i.m. / s.k. 0,25 F (Atropin) Atropin
mg/mL, amp.1 mL
2. Diazepam Inj. i.v. / i.m. 5 mg/ml, F (-) Valisanbe
amp. 2 ml
3. Midazolam Inj. i.v. 5 mg/5 ml, 15 F Dapat digunakan untuk pre medikasi Dosis rumatan: (Midazolam) Midazolam,
mg/ 3 ml sebelum induksi anestesi dan 1 mg/jam (24 Miloz, Dormicum, Sedacum
rumatan selama anestesi umum. mg/hari).
Dosis
premedikasi:
2,5-5 (hanya 1x
pemberian).
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1. Cetirizine Tab. 10 mg F 1 tab/hari, (Setirizine) Cetirizine
maks. 5 hari
Sir. 5 mg/5 mL F 1 btl/kasus (Setirizine) Cetirizine
Drops F (-) Cetirizine
2. Chlorfeniramin Tab. 4 mg F 3 tab/hari, (Klorfeniramin Maleat
Maleat maks. 5 hari (CTM)) CTM
3. Dexamethasone Inj. 5 mg/mL, amp. 1 ml F 20 mg/hari (Deksametason)
Dexamethasone
Tab. 0,5 mg F (Deksametason)
Dexamethasone
4. Desloratadine Tab. 5 mg NF Aerius
5
5. Diphenhydramin Inj. 10 mg/mL (HCl), F 30 mg/hari (Diphenhydramine)
amp. 1 ml Diphenhydramine, Sidiadryl
6. Epinefrin(Adrenali Inj. i.v. 0.1% F (Epinefrine) Epinephrin
n) (sebagaiHCl bitartrat),
amp. 1 ml
7. Fexofenadine HCl Tab. 30 mg, 60 mg, NF Telfas HD, Telfas OD
120 mg, 180 mg
8. Loratadine Tab. 10 mg F 1 tab/hari, (Loratadin) Loratadin
maks. 5 hari
9. Pseudoephedrin Drop, 7,5 mg/ 0,8 ml NF Edorisan
HCl
10. Pseudoephedrin/ Tab. 120 mg/ 5 mg NF Aldisa SR
Loratadine
11. Pseudoephedrin/T Tab. 60 mg/2.5 mg NF Tremenza
riprolidine Syr. 30 mg/1,25 mg NF Tremenza
(per 5 ml)
12. Triamcinolone Tab. 4 mg NF (-) Triamcinolon, Ketricin
Inj. 10 x 5 mL; F (Trilac) Trilac, Flamicort
40mg/mL x 1 mL
13. Betametasone/ Tab. 0,25 mg/ 2 mg
NF Ocuson
Dexchlorpheniram
ine Maleate
14. Dexametasone/ Tab. 0,5 mg/ 2 mg NF Alegi
Dexchlorpheniram
ine Maleate
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4. 1. KHUSUS
1. Atropin Sulfat Inj. 0,25 mg/mL F (Atropin) Atropin
6
2 Calcium Gluconas Inj. i.v. 100 F (Calcium gulconas)
mg/mL,amp. 10 mL CalciumGluconas
3 Ephedrine Serbuk Inj. 50 F (Ephedrin) Ephedrin
mg/mL,amp. 1 mL
4. Natrium Tab. 500 mg F (Natrium Bicarbonat)
bicarbonat NatriumBicarbonat
Inj. i.v. 8,4%, vial 50mL (Meylon) Meylon
5. Neostigmin(Metils Inj. 0,5 mg/mL F (-) Neostigmin
ulfat)
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1. Carbamazepin Tab. 200 mg F 120 tab/bulan (Carbamazepin)Carbamaz
epin, Bamgetol, Tegretol
2. Diazepam Lar. Rektal 5 F 2 tube/hari, (Stesolid Rectal Tube)
mg/tube2,5 mL; 10 bila StesolidRectal Tube
mg/tube2,5 mL
3. Clonazepam Tab 2 mg F 30 tab/bulan Riklona 2mg
4. Magnesium sulfat Inj. i.v. 20%, amp. F Hanya untuk kejang (MgSO4 OTSU) MgSO4
25mL; 40%, amp. 25 padapreeklampsia dan eklampsia.
mL Tidakdigunakan untuk kejang
lainnya. Untuk premedikasi
oxaliplatin.
5. Phenobarbital Tab. 30 mg F 120 tab/bulan (-) Phenobarbital
Inj. 50 mg/mL 40 mg/kgBB (-) Phenobarbital, Sibital
6. Phenytoin Kaps. 100 mg F 90 kaps/bulan (Fenitoin) Phenytoin,
Ikaphen
Inj. i.v. 50 mg/mL Dapat digunakan untuk 4 amp/hari (Phenitoin) Phenytoin
statuskonvulsivus.
7
7. Pregabalin Cap. 75 mg NF (-)
Pregabalin,Leptica,Lyrica,
Provelyn, PGB
8. Valproat Tab. Salut 250 mg F Dapat digunakan untuk 90 tab/bulan (Depakote) Depakote
Tab. SR 250 mg, 500 epilepsyumum (general epilepsy). 60 tab/bulan Depakote SR) Depakote
mg SR
Sir. 250 mg/5 mL 5 btl/bulan (Valproat) Valproic
acid,Ikalep
6. ANTIINFEKSI
Penggunaan Antiinfeksi mengacu pada Formularium Nasional
6.1 ANTELMINTIK
1. Pirantel Pamoat Tab. 125 mg, 250 mg F (-)Combiven
Sir. 125 mg/5 mL (-)Combiven
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1. Amoxicilin Kapsul 250 mg, 500 mg F 10 hari (Amoxicillin)
anhidrat Amoxicillin,Amoxsan
Drop 100 mg/mL 1 btl/kasus (-) Amoxsan
Sirup kering 125 1 btl/kasus (Amoxicillin)
mg/5mL, 250 mg/5 mL Amoxicillin,Amoxsan,
Amoxsan Forte
2. Amoxicilin/Asam Vial Amoksisilin 500mg NF (-) Amoxiclav, Claneksi,
(+AsamKlavulanat 125 Lansiclav
mg)
Sirup kering 125 (-) Claneksi, Claneksi Forte
mg/5mL; 250 mg/5 mL
3. Ampicillin Serb. Inj. 1 g/vial F 10 hari (Ampicillin) Ampicillin
8
4. Ampicillin/ Vial 1,5 g F 10 hari (-) Picyn
Sulbaktam

5. Cefadroksil Kaps. 250 mg, 500 mg F Hanya untuk pasien rawat inapyang 30 cap/kasus (Cefadroxyl) Cefadroxil,
sebelumnya mendapatkanantibiotik Cefat
Syr. Kering 125 parenteral. 1 btl/kasus (Cefadroxyl) Cefadroxil,
mg/5mL, 250 mg/5 mL, Cefat
btl60 mL
6. Cefepime Serb. Inj. 1 g F Antibiotik lini ketiga. 3 g/hari (Cefepime) Cefepime,
Dapatdigunakan untuk sampaiANC > Ceforim
demamneutropenia atas 500/mm3
persetujuanKFT/PPRA/pimpinan
RS.
7. Cephalexin Kaps. 250 mg, 500 mg F 10 hari (Cephalexin) Cephalexin
8. Cefixim Kaps. 100 mg, 200 mg F Hanya untuk pasien rawat inapyang 10 hari (Cefixime) Cefixim,
sebelumnya mendapatkanantibiotik Sporetik,Starcef
Sirup kering 100 parenteral sefalosporingenerasi tiga 1 btl/kasus (Cefixime) Cefixim, Cefila,
mg/5mL atau sesuai hasil ujiresistensi. Sporetic
9. Cefoperazon Serbuk Inj. i.m. F Antibiotik lini ketiga dan 3 g/hari (Cefoperazon)
/i.v.1.000 mg/vial dapatdigunakan untuk mengatasi selama 7hari Cefoperazon
infeksipada pasien yang
mengalamipenurunan fungsi ginjal.
10. Cefoperazon/Sulb Serbuk Inj. 500mg/500 F Untuk lini ke-3 dan 10 hari (-) Cefobactam, Sulbacef
actam mg/vial persetujuanKFT/PPRA/pimpinan
RS. Untukinfeksi berat yang tidak
bisa diatasidengan antibiotik
tunggal.
11. Cefotaxim Inj. 1000 mg/vial F 10 hari (Cefotaxim) Cefotaxim,
Lapixim, Taxegram
9
12. Ceftizoxime Vial 1 g NF (-)Ceftizoxime

13. Ceftazidim Serbuk Inj. i.m. /i.v. 1 F Terapi lini ketiga 3 g/hari (Ceftazidim)
g/vial sediaaninjeksi/infus. Diberikan selama 7hari Ceftazidime,Zidifect
kepadapasien dengan infeksi
yangdisebabkan oleh bakteri
yangresisten dengan antibiotika
lain(dibuktikan dengan hasil
resistensitest).
14. Ceftriaxon Serb. Inj. i.v. 1 gr/vial F 2 g/hari (-) Ceftriaxon, Cefxon,
selama 7hari. Terfacef, Triject
Untukmeningiti
s 4 g/hari
selama 14hari.
15. Cefpirome Inj. i.v. 1 g/vial F Antibiotik lini ketiga. 3 g/hari (-) Bactirom
Dapatdigunakan untuk sampaiANC >
demamneutropenia atas 500/mm3.
persetujuanKFT/PPRA/pimpinan
RS.
6.2.2. ANTIBAKTERI LAIN
6.2.2.1. TETRACYCLIN
1. Doxycyclin Kap.100 mg F* Tidak digunakan untuk anak usia <6 2 cap/hari (Doxycyclin) Doxycyclin,
tahun dan ibu hamil danmenyusui. selama10 hari Siclidon
6.2.2.2. CHLORAMPHENICOL
1. Chloramphenicol Kaps. 250 mg, 500 mg F 4 cap/hari (Chloramex
selama 10 hari 500)Colsancetin 250
Susp. 125 mg/5 1 btl/kasus (-) Colsancetin
Ml(palmitat), btl. 60 mL
Serbuk Inj. i.v. 3 g/hari (-) Colsancetin
10
1000mg/vial (Na selama14 hari
Suksinat)
2. Tiamphenicol Kaps. 250 mg; 500 mg NF (-)Tiamphenicol , Biothicol
Syr. 125 mg/5 mL, 250 (-) Biothicol, Biothicol Forte
mg/5 mL
6.2.2.3. SULFA-TRIMETOPRIM
1. CotrimoksazolDO Tab. 400 mg/80 mg F 4 tab/hari (Cotrimoxazole)
EN I (Dewasa): selama10 hari Cotrimoxazole
Sulfametoxazol/Tr kecualipada
imetoprim imuno-
compromiseds
elama 21 hari
2. Kotrimoksazol : Susp. 200 mg/40 F 1 btl/kasus (Cotrimoxazole)
Sulfametoksazol/ mg(per 5 mL) Cotrimoxazole
Trimetoprim
6.2.2.4 MAKROLID
1. Azithromycin Tab. 250 mg, 500 mg F 3 tab/kasus (Azithromycin)
Azithromycin,Mezatrin 250,
Zibramax 500, Zistic 500
2. Clindamicin Kaps. 150 mg, 300 mg F 4 cap/hari (Clindamycin) Clindamycin,
selama5 hari Prolic
kecualiuntukto
ksoplasmosiss
elama 6
minggu
3. Erytromycin Tab./Kaps. 250 mg, F 4 cap/hari (Erythromycin)
500 mg selama 10 hari Erythromycin,Erysanbe
Syr. 200 mg/5 mL, btl. 2 btl/kasus (Erythromycin)

11
60 mL Erythromycin,Erysanbe

4. Spiramycin Tab. 500 mg F Dapat digunakan 3 g/hari (Spiramycin) Spiramycin,
untuktoksoplasmosis pada selama Spirasin
kehamilan. 6minggu
6.2.2.5 AMINOGLICOSIDE
1. Amikacin Inj. i.m. / i.v. F Hanya digunakan untuk infeksi (Amikacin) Amikacin,
250mg/vial, 500 mg/vial olehbakteri gram negatif yang Glybotic
resistenterhadap gentamisin.
2. Gentamicin Inj. 40 mg/mL F (Gentamycin) Gentamycin
3. Streptomicin Serbuk Inj. i.m. 1g/vial F (Streptomycin)
Streptomycin
6.2.2.6 QUINOLON
1. Ciprofloxacin Tab. 250 mg, 500 mg F Tidak digunakan untuk pasien usia< (Ciproflaxin)
18 tahun dan ibu hamil. Ciprofloxacin,Baquinor,
Baquinor Forte
Infus 200 mg/100 mL 4 btl/hari (Ciprofloxacin)
Ciprofloxacin,Baquinor
2. Levofloxacin Tab. 500 mg F Tidak digunakan untuk pasien usia< Maks. 10 hari (Levofloxacin)
18 tahun dan ibu hamil. Levofloxacin,Cravox,
Levocin
Inf. 500 mg/100 mL,750 Maks. 10 hari (Levofloxacin)
mg/150 mL Levofloxacin,Cravox,
Levocin
3. Ofloxacin Tab. 200 mg; 400 mg F Tidak digunakan untuk pasien usia< 10 hari (Ofloxacin) Ofloxacin,
18 tahun dan ibu hamil. Akilen
4. Moxifloxacin Infuse 1.6mg/ml NF Tidak digunakan untuk pasien usia< 10 hari Avelox, Garena
18 tahun dan ibu hamil.
12
6.2.2.7 PENGGUNAAN KHUSUS
1. Fosfomycin Inj. 1 g, 2 g NF Fosmycin, Fosmidex
2. Lincomycin Kap. 250 mg, 500 mg NF (-) Lincomycin
3. Meropenem Inj. i.v. vial 500 mg; 1 g F a) Hanyauntukterapiliniketigauntukinf - Febrileneutro (Meropenem) Meropenem,
eksiolehkuman penia: dosis
penghasil ESBL. 1-3 g/hr, Lanmer 1 g, Merosan 1g
b) Tidakuntukprofilaksisbedah, Sampai ANC
kecualibedahjantung. diatas
500/mm3.
- Sepsis
daninfeksibe
ratlainnya:
dosis 1-3 g/hr
- Penggunaan
maksimal 7
hari/kasus.
- Setelahhasiku
lturdiperoleh,
makadigantika
ndenganantibi
otikalinipertam
aatau
spectrum
sempit yang
masihsensitif.
- Meropenemda
patdilanjutkan
apabilahasilku
13
lturmenunjuka
n

bahwa
meropenemad
alahsatu-
satunya
antibiotic yang
masih
sensitive
untukbakterip
enyebabinfeks
i.
4. Metronidazol Tab. 250 mg; 500 mg F Untuk (Metronidazole)
infeksiakibatba Metronidazole, Trichodazol
Syr. 125 mg/5 mL kterianaerob, (-)Flagyl
dapatdiberikan
maksimum 2
minggu/kasus
Infus 500 mg/100 mL 3 btl/hari (Metronidazole)
Metronidazole,Trichodazol
Supp. 1000 mg NF Trichodazol
5. Metronidazol/ Ovula. 500mg/ 100.000 NF Trichodazol, Vagistin
Nystatin IU
6.3. ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1. ANTILEPRA
1. Rifampicin Cap. 300 mg; Tab.450 F (Rifampicin) Rifampicin,
14
mg; 600 mg Rifamtibi
6.3.2. ANTITUBERCULOSIS
1. Ethambutol Tab. 500 mg (sebagai F (Etambutol) Ethambutol,
HCl) Santibi

2. Isoniazid Tab. 100 mg F Dapat digunakan untuk 10 mg/kg (Isoniazid) Isoniazid
profilaksisTB pada anak. BB,maksimal 6
bulansetiap
hari.
Tab. 300 mg Dapat digunakan untuk 1 tab (Isoniazid) Isoniazid
profilaksisTB pada ODHA dewasa. (300mg)/hari,
maksimal 6
bulansetiap
hari.
3. Pyrazinamid Tab. 500 mg F Digunakan untuk TB MDR. 20 - 30 mg/kg (Pirazinamide)
BB. Pyrazinamide, Sanazet
4. Rifampicin Tab. Scored 300 F (Rifampicin) Rifampicin
mg;450 mg; 600 mg
5. Streptomycin Serbuk Inj. i.m. 1 g/vial F Dapat digunakan untuk paduanOAT 15 mg/kg (Streptomycin)
Kat. 2, tahap awal. Untukkombinasi BBmaksimal 2 Streptomycin
pengobatan pasien TBKambuh BTA bulanpertama
(+). Digunakan untukTB MDR. pemberian
setiaphari.
6. OAT Kombinasi NF Pro TB 1, Pro TB 2
6.3.3. ANTISEPTIK SALURAN KEMIH
1. Asam Pipemidat Cap. 400 mg F* 28 cap/kasus (Urinter) Urinter
6.4. ANTIFUNGI
1. Fluconazol Kaps. 50 mg, 150 mg F Hanya digunakan untuk candidiasis (Fluconazol) Fluconazol,
15
sistemik/pada pasien Fluxar, Zemyc
Inj. 2 mg/mL imunocompromised. (Fluconazole) Fluconazole,
FCZ

2. Griseofulvin Tab. 125 mg F (Griseofulvin) Griseofulvin
(micronized)
3. Itraconazol Kap. 100 mg NF (-) Itraconazol, Itzol
4. Ketoconazol Tab. 200 mg F Maks. 30 (Ketoconazole)
tab/kasus Ketoconazole, Formyco
5. Micafungin Na Serbuk Inj. 50 mg/vial F Hanya digunakan untuk candidiasis (-) Mycamine
sistemik yang sudah resisten
dengan fluconazol (dibuktikan
dengan hasil kultur) dan pasien yang
imunocompromized.
6. Nystatin Susp. 100.000 IU/mL F 2 btl/kasus, (Nystatin) Nystatin, Nymiko
untuk 1
minggu
6.5. ANTIPROTOZOA
6.5.1. ANTIAMUBA DAN ANTIGUARDIASIS
4. Metronidazol Tab. 250 mg; 500 mg F (Metronidazole)
Metronidazole, Trichodazol
Syr. 125 mg/5 mL (-)Flagyl
Infus 500 mg/100 mL 3 btl/hari (Metronidazole)
Metronidazole,Trichodazol
Supp. 1000 mg NF Trichodazol
6.5.2. ANTIMALARIA
6.5.2.1. Untuk PENCEGAHAN
1. Doxycyclin Cap. 100 mg F 10 cap/kasus (Doxycyclin) Doxycyclin,
16
Siclidon

6.5.2.2. Untuk PENGOBATAN
1. Quinine Tab. 200 mg; 222 F* (-) Kina
mg;250 mg
2. Primaquine Tab. 15 mg F* (Primaquine) Primaquine
6.6. ANTIVIRUS
6.6.1. ANTIHERVES
1. Acyclovir Tab. 200 mg, 400 mg F (Asiklovir) Acyclovir
2. Valacyclovir Tab. 500 mg F (-) Herclov
7. ANTIMIGRAIN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGRAIN, UNTUK PROFILAKSIS
1. Propanolol Tab. 10 mg, 40 mg F (Propanolol) Propanolol
7.2. ANTIMIGRAIN, UNTUK SERANGAN AKUT
1. Ergotamine/ Tab. 1 mg/50 mg F 8 tab/minggu (Ergotamine kafein)
Cafein Ergotamine cafein
7.3. ANTIVERTIGO
1. Betahistine Tab. 8 mg NF Betaserc
Dihidroklorida
2. Betahistine Tab. 6 mg F Hanya untuk sindrom meniere 20 tab/bulan (Betahistine) Betahistine,
Mesilat Mertigo
Tab. 12 mg NF Mertigo SR, Merislon
3. Cinnarizin Tab. 25 mg NF Vertizine
4. Flunarizin Tab. 5 mg, 10 mg NF (Flunarizin) Flunarizin,
Gratizine
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
17
8.1. HORMON dan ANTIHORMON
1. Clomiphene Tab. 50 mg NF Blesifen
Citrate

2. Dexamethasone Tab. 0,5 mg F** (Deksametason 0,5 mg
tab) Dexamethason
Inj. 5 mg/mL (Deksametason)
3. Dienogest Tab. 2 mg F** Hanya untuk endometriosis 30 tab/bulan, (Visanne) Visanne
selama
maksimal 6
bulan.
4. Medroxyprogetero Inj. 25 mg/ 5 mg NF Cyclofem
ne Acetate/
Estradiol
Cypionate
5. Methyl Predisolon Tab. 4 mg, 8 mg, 16 F** (Metil prednisolon) Metil
mg prednisolon, Medixon,
Sanexon
8.2. IMUNOSUPRESAN
1. Cyclosporine Kaps. lunak 25 mg, 50 F** Untuk kasus transplantasi organdan 5 mg/kgBB/hr (Sandimmun
mg penyakit autoimun. Neoral)Sandimmun Neoral
Kaps. lunak 100 mg Untuk kasus transplantasi organ 90 kaps/bulan (Sandimmun
Neoral)Sandimmun Neoral
8.3. SITOTOKSIK
1. Hidroxy urea Tab. 500 mg F** Untuk leukemia granulositik 40 mg/kg (Hydroxy Urea
kronik,trombositosis essensial, BB/hariselama Medac)Hydroxy Urea
polisitemiavera dan thalasemia. 30 hari. Medac,Cytodrox
8.4. LAIN-LAIN
1. Asam Alendronat Tab. 70 mg NF Alovell
18
2. Asam Risedronat Tablet salut selaput 35 F** Pasien dengan osteoporosis, BMD< 1 tab/minggu Actonel, Osteonat OAW
mg 2,5 dengan riwayat fraktur dalam
beberapa bulan terakhir
9. ANTIPARKINSON
1. Antiparkinson Tab./Tab. F 120 tab./bulan (Levopar) Levopar
DOEN: Dispersible25 mg/100
Benserazid mg
+Levodopa
2. Levodopa/Karbido Tab. 100 mg/25mg/200 F 90 tab/bulan Stalevo
pa/ Entekapon mg
3. Pramipeksol Tab. 0,125 mg F** Dosis 0,125 mg dapat 60 tab/bulan Sifrol
jugadigunakan untuk Restless
LegSyndrome (RLS).
Tab. ER 0,375 30 tab/bulan (Sifrol ER) Sifrol ER
mg,0,750 mg
4. Triheksifenidil Tab. 2 mg F 60 tab/bulan (Triheksifenidil)
Triheksifenidil
10. DARAH, OBAT yang MEMPENGARUHI
10.1. ANTIANEMIA
1. Asam Folat Tab. 0,4 mg, 1 mg, 5 F* (Asam folat 1 mg) Asam
mg Folat, Folavit
2. Besi (II) + Tab. 200 mg/0,25 mg F (Tablet tambah darah)
AsamFolat 0,25 Tablet tambah darah
mg
3. Low Inj. 20 mg/mL F Hanya untuk kasus HD (Dialifer) Dialifer
19
MolecularFerri dengandefisiensi zat besi dan kadar
Sucrose Hb <10 g/dL.
4. Vit. Tab. 50 mcg F (Vit B12) Vit B12
B12(Sianokobala
min)
10.2. KOAGULASI, OBAT yang MEMPENGARUHI
1. Asam Tranexamat Tab. 500 mg F* Untuk perdarahan masif (Asam Tranexamat)
atauberpotensi perdarahan > 600 Kalnex, Plasminex
Inj. 50 mg/mL, cc. (Asam Tranexamat)
100mg/mL AsamTranexamat
2. Carbazochrom Tab. 10 mg; 30 mg NF Carbazochrom
3. DabigratanEteksil Kaps. 75 mg, 110 mg F* Untuk pencegahan VTE 30 kaps, pasca (Pradaxa) Pradaxa
at (VenousThrombo Embolism ) pada operasi
hip danknee replacement.
4. EnoxaparinSodiu Inj. 20 mg/0.2 mL, F* (Bahan dasar terbuat dari 2 vial/hari (-) Lovenox 6000
m 40mg/0.4 mL, 60 babi)Dapat digunakan
mg/0.6mL untuktromboemboli dan sindrom
koronerakut serta pencegahan
clottingpada hemodialisis, pada
bedriddenpost operasi , medium
dan highrisk.
5. Fitomenadion (Vit. Inj. i.m. 2 mg/mL F* (a) Dosis untuk bayi baru lahir 1mg. (Fitomedanion)Phytomena
K1) (b) Dosis untuk bayi prematur0,5 dion (Vit. K1)
mg.
6. Fondaparinuks Inj. 2,5 mg/0,5 mL F* Untuk tromboemboli dan 1 vial/hari (Arixtra) Arixtra
sindromkoroner akut.
7. Heparin, Na Inj. i.v. / s.k. 5000IU/mL F* Non porcine. Dosis sesuai Dosis (-) Inviclot
dengantarget APTT (maks. 20.000- sesuaidengan
40.000IU/hari. targetAPTT(m
20
aks.20.000 -
40.000IU/hari.
8. Rivaroxaban Tab. salut 10 mg F* Untuk pencegahan VTE (a) Untuk (-) Xarelto 10 mg
(VenousThrombo Embolism) pada kneereplace
pasiendewasa yang menjalani hip ment 12
or kneereplacement surgery . tab/kasus.
(b) Untuk
hipreplacem
ent
35tab/kasus.
Tab. salut 15 mg F* Untuk terapi Deep VeinThrombosis 42 tab/kasus (-) Xarelto 15 mg
Tab. salut 20 mg (DVT) 30 (-) Xarelto 20 mg
tab/bulan,mak
simal 3 bulan.
9. Warfarin Tab. 1 mg, 2 mg F* Untuk pencegahan dan Dosis harian (Simarc 2 mg)Simarc 2 mg
terapitromboembolism. Dosis disesuaikan
hariandisesuaikan dengan target dengan target
INR (2-3). INR (2 - 3)
10.3. HEMATOPOETIK
1. Eritropoetin-alfa Inj. 2.000 IU/0,5 F Hanya untuk penderita CKDdengan 50 - 100 (Epotrex,Hemapo) Epotrex,
mL,3.000 IU/mL, kriteria berikut : IU/kgBB Hemapo
10.000IU/mL (a) KadarHb < 10 g/dL (terapi awal) diberikan
dan 10-12 g/dl (terapi rumatan). maksimal 2 x
(b) Kadarbesi normal (SI > 60 seminggu.
mcg/dL)dan/atau indeks saturasi
besi(SI/TBC x 100%) > 20%.
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA
11.1. PRODUK DARAH
1 Faktor VII Serb. Inj 1 mg/vial F Hanya diberikan untuk : (-)
21
a(rekombinan) (a)penderita hemofilia dengan
inhibitorterhadap faktor VIII atau
faktor IX.
(b) penderita denganhemofilia

kongenital yang memilikirespon
anamnestik tinggi
terhadappemberian faktor VIII
atau faktor IX.
(c) Mencegah episode
pendarahanpada penderita
dengan defisiensifaktor VII
kongenital, penderitahemofilia
didapat (acquired) danpenderita
glanzmannthrombastenia.
(d) Hanya bolehdiberikan oleh
hematolog dewasaatau
hematolog anak.
2. Faktor VIII Serbuk Inj. 250 IU/vial+ F Untuk terapi kasus Hemofili F VIII (unit) = (-)
(konsentrat) pelarut 10 mL; 500 IU/ Adengan perdarahan. Di BB(kg) x %
vial + pelarut 5 mL;230 bawahpengawasan ahli hematologi (targetplasma -
- 340 IU; 480 -600 IU; danatau ahli penyakit dalam dan kadar FVIII
1.000 IU anak. pasien).
3. Faktor Serbuk Inj. 500 IU/vial+ F Hanya digunakan untuk (-)
IXKompleks pelarut 10 mL; penderitadengan defisiensi faktor
1000IU/vial + pelarut IX.
10mL
11.2. PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EXPANDER
1. Human Albumin Btl. 50 mL, 100 ml F** (a) Kadar albumin < 2,5 g/dL, 100 mL/hari, (Biotest Human Albumin)
22
20 % dan/atau untuk kasus 300 Biotest Human Albumin ,
perioperatif, dan/atau untuk mL/minggu Albapure
sindrom nefrotik.
(b) Hanya diberikan apabila terdapat
kondisi pre syok atau syok,
dan/atau untuk kasus ascites
yang masif/intens dengan
penekanan organ pernafasan
atau perut.
2. Human Albumin Btl. 25 ml, 50 ml, 100 F** (a) Untuk bayi dan anak 100 mL/hari, (-) Albuminar
25 % ml dengankadar albumin < 2,5 300mL/minggu
g/dL, dan/atauuntuk kasus
perioperatif, dan/atauuntuk
sindrom nefrotik.
(b) Hanyadiberikan apabila terdapat
kondisipre syok atau syok,
dan/atau untukkasus ascites
yang masif/intensdengan
penekanan organpernafasan
atau perut.
12. DIAGNOSTIK
12.1. BAHAN KONTRAS RADIOLOGI
12.1.1. GASTROINTESTINAL
1. Barium Sulfat Serbuk 92 g/100 g F Barium Sulfat
2. Iopamidol Inj. 300 - 370 F Iopamiro
mgIodium/mL, vial
30mL, 50 mL, 100 mL
12.1.2. INTRAVASKULAR
1. Iohexol Inj. 140 - 350 F (Iohexol) Iohexol
23
mgIodium/mL; 240 –
350mg Iodium/mL
2. Iopamidol Inj. 200 - 370 F Iopamiro
mgIodium/mL

12.2. LAIN-LAIN
1. Ky Jelly Gell F (Xylocain) Xylocain,
Cathejell, Ky jelly
13. DESINFEKTAN dan ANTISEPTIK
13.1. ANTISEPTIK
1. Alkohol 96% Larutan F Alkohol 96%
2. Hydrogen Cairan konsetrat 6%, F H2O2
Peroxide btl. 1000 ml
3. Kalium Serbuk 5 g/btl. NF PK
4. Povidon iodida Larutan 10% btl. 30mL, F (Povidone iodine)Povidone
60 mL, 300 mL,1000 iodine
mL
13.2. DESINFEKTAN
1. Calcium hipoklorit Serbuk F Kaporit
2. Etanol 70% Larutan btl. 100 F (Alkohol) Alkohol
mL,1000 mL
14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI dan MULUT
14.1. ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1. BenzydamineHCl Larutan, 7.5 mg/ml NF Tantum Verde
2. Calcium Pasta, tube F -
hydroxyde
3. Chlorfenol Cairan, botol 10 mL F -
KamferMenthol
(CHKM)
24
4. Chlorhexidin Lar. 0,2% F -
5. Eugenol Cairan, Botol 100 mL F Eugenol
6. Formokesol Cairan F -

7. Gutta percha Batang 15 - 40 mm;45 - F -
danpaper points 80 mm
8. Natrium Hipoklorit Cairan konsentrat 5% F Untuk diencerkan. -
9. Pasta Pasta, botol F -
pengisisaluran
akar
10. Povidone Iodine Lar. 1% NF Betadine Gargle
14.2. ANTIFUNGI OROFARINGEAL

1. Nystatin Susp. 100.000 IU/mL F (Nystatin) Nystatin, Nymico
14.3. OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
1. Fluor Tab. 0,5 mg; kapl. 1mg F -
Sediaan topikal -
14.4. BAHAN TUMPAT
1. Bahan Lar. Dan serbuk, F -
tumpatansementa btl.100 mg
ra
2. Glass Serb. Botol 10 g F -
ionomerART Lar. Botol 6 g (4,8 mL) -
(AtraumaticRestor Cocoa butter 5 g -
ativeTreatment)
3. Komposit resin Set F -
14.5. PREPARAT LAINNYA
1. Anestetik lokal Inj. 2%/1:80.000;Amp. F (-) Pehacain
25
gigiDOEN 2 mL
:Lidocain/Epinefri
n
2. Aqua,maltodextrin Dental Gel, Oral NF Aloclair
,propylene glycol, Rinse
polyvinylpyrrolidon
e (PVP), aloe
veraextr, K
sorbate,
Nabenzoate,hydro
xyethylcellulose,
PEG
40,hydrogenatedc
astor oil,disodium
edetate,benzalkon
ium Cl,saccharin
Na,
Nahyaluronate,gly
cyrrhetic acid
3. Articulating paper Kertas warna F
penandaoklusi
4. Boraks Gliserin Cairan 5%, btl. 15 mL NF
5. Ethyl chloride Semprot 0.05 - 0.2mL, F (-) Ethyl Chloride
Btl. 100 mL
6. Gentian violet Lar. 1%, btl. 10 mL NF
7. Lidocain Inj 2% (HCl), amp. 2mL F (Lidocain) Lidocain
Salep 5% (HCl), tube10
g
Semprot 10% (HCl),btl.
10 mL
26
8. Pasta devitalisasi Pasta F
(non arsen)
9. Povidon Iodine Lar. F Betadine Gargle
10. Surgical Pasta F
ginggivalpack
15. DIURETIK dan OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
15.1. DIURETIK
1. Furosemid Tab. 40 mg F 30 tab/bulan (Furosemid) Furosemid,
Farsix
Inj. i.v. / i.m. 10 mg/mL F (Furosemid) Furosemid,
Farsix, Roxemid
2. Hidrochlorotiazid Tab. 12,5 mg, 25 mg F* 30 tab/bulan (HCT) HCT
(HCT)
3. Spironolacton Tab. 25 mg F 30 tab/bulan (Spironolacton)
Spironolacton, Letonal
Tab. 100 mg Untuk penyakit (Spironolacton)
sirosis hepatik Spironolacton, Letonal
30 tab/bulan
4. Manitol Lar. Infus 20% F 2 btl/hari (Manitol) Manitol
15.2. OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
1. Dutasteride Tab. 0,5 mg F 30 tab/bulan (Avodart) Avodart
2. Solifenacin Tab. 5 mg, 10 mg NF Vesicare
3. Tamsulosin HCl Tab. 0,2 mg, SR. 0,4 F 30 tab/bulan (Harnal D, Harnal Ocas)
mg Harnal D, Harnal Ocas
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
16.1. HORMON ANTIDIURETIK
1. Desmopresin Tab. 0,1 mg; 0,2 mg F -
2. Vasopresin Inj. i.m. / s.k. 20 IU/mL, F -
amp. 1 mL
27
16.2. ANTIDIABETES
16.2.1. ANTIDIABETES ORAL
1. Acarbose Tab. 50 mg, 100 mg F 90 tab/bulan (Acarbose) Acarbose,
Glucobay

2. Glibenclamid Tab. 2,5 mg, 5 mg F Dosis maks. (Glibenclamid)
15 mg per hari. Glibenclamid
Maksimal 90
tab/bulan.
3. Gliclazide Tab. 80 mg F 60 tab/bulan -
Tab. SR 60 mg; MR 30 30 tab/bulan (Diamicron MR 60 mg )
mg Diamicron MR 60 mg
4. Gliquidone Tab. 30 mg F Untuk pasien Diabetes Melitus tipe 2 90 tab/bulan (Gliquidone) Gliquidone,
dengan gangguan fungsi ginjal Glurenorm
ringan sampai berat.
5. Glimepirid Tab. 1 mg, 2 mg, 3 mg F 60 tab/bulan (Glimepirid) Glimepirid,
Tab. 4 mg 30 tab/bulan Glimefion, Glucoryl
6. Linagliptin Tab. 5 mg NF Trajenta
7. Linagliptin/ Tab. 2,5 mg/ 500 mg NF Trajenta Duo
Metformin
8. Metformin Tab. 500 mg F 90 tab/bulan. (Metformin) Metformin,
Dosis efektif: Glucophage, Glucophage
1.500 – 2.500 XR, Glumin, Glumin XR
Tab. 750 mg NF Glumin XR
Tab. 850 mg F 60 tab/bulan (Metformin) Metformin,
Benofomin
Tab. 1000 mg NF Glumin XR
9. Plioglitazone Tab. 15 mg, 30 mg F Tidak diberikan pada pasien dengan 30 tab/bulan (Pioglitazon) Pioglitazon,
gagal jantung dan/atau riwayat Deculin, Actos
28
keluarga bledder cancer.
10. Vildagliptin Tab. 50 mg NF Galvus
11. Vildagliptin/ Tab. 50 mg/ 500 mg NF Galvusmet
Metformin
NO. NAMA BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

GENERIK DAN KEKUATAN NF RESTRIKSI PERESEPAN CATALOG – NAMA
16.2.2. ANTIDIABETES PARENTERAL
16.2.2.1. HUMAN INSULIN
a) Untuk diabetas melitus tipe 1 harus dimulai dengan human insulin.
b) Wanita hamil yang memerlukan insulin maka harus menggunakan human insulin.
1. Short Acting Inj. 100 IU/mL F** Pada kondisi khusus (misal : -
(kemasan vial 5&10 perioperatif) maka diabetes melitus
mL, cartridge tipe 2 dapat langsung diberikan
dispossible 3 mL, insulin.
penfill cartridge 3 mL)
2. Intermediate Inj. 100 IU/mL, F** Untuk diabetes melitus tipe 1 atau -
Acting (kemasan vial 5 & 10 tipe 2 yang tidak terkendali dengan
mL, cartridge golongan sulfonil urea dan obat
dispossible 3 mL, diabetes oral.
3. Mix insulin Inj. 100 IU/mL F** Untuk diabetes melitus tipe 1 atau -
(kemasan vial 10 mL, tipe 2 yang tidak terkendali dengan
cartridge dispossible 3 golongan sulfonil urea dan obat
mL, penfill cartridge 3 diabetes oral.
mL)
16.2.2.2. ANALOG INSULIN
1. Rapid Acting Inj. 100 IU/mL F** Pada kondisi khusus (misal : (Novorapid Flexpen, Apidra
(kemasan vial 5 & 10 perioperatif) maka diabetes melitus Solostar Pen) Novorapid
mL, cartridge tipe 2 dapat langsung diberikan Flexpen, Apidra Solostar
dispossible 3 mL, insulin. Pen
29
2. Mix insulin Inj. 100 IU/mL, F** Untuk diabetes melitus tipe 1 (Novomix Flexpen)
(kemasan vial 5 & 10 atautipe 2 yang tidak terkendali Novomix Flexpen
mL, cartridge dengan golongan sulfonil urea
dispossible 3 mL, dan obat diabetes oral.
3. Long Acting Inj. 100 IU/mL F** Untuk diabetes melitus tipe 1 atau (Lantus, Sansulin Log-G)
(kemasan vial 10 mL, tipe 2 yang tidak terkendali dengan Lantus, Lavemir
cartridge dispossible 3 golongan sulfonil urea dan obat
mL, penfill cartridge 3 diabetes oral.
mL)
16.3. HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
16.3.1. ANDROGEN
1. Testosteron Inj. 250 mg/ml. Dalam F Hanya untuk defisiensi hormon -
minyak 200 mg/mL (dengan kadar testosteron 250 –
(enantat), vial @1 mL 300)
16.3.2. ESTROGEN
1. Estrogen Tab. Salut 0,3 mg, F -
terkonjugasi 0,625 mg
2. Etinilestradiol Tab. 0,05 mg F 30 tab/bulan -
3. Estradiol valerat Tab. 1 mg, 2 mg F -
16.3.3. PROGESTOGEN
1. Allylestrenol Tab. 5 mg NF Preabor
2. Dydrogesterone Tab. 10 mg NF Duphaston
3. Hidroksi Inj. i.m. 125 mg/mL, F -
progesteron
4. Lynestrenol Tab. 5 mg F -
5. Medroksi Tab. 5 mg, 10 mg F Hanya untuk amenorea sekunder, 30 tab/bulan -
30
Progesteron Inj. 150 mg/mL pendarahan uterus abnormal dan -
Asetat endometriosis.
6. Micronised Kaps. 100 mg, 200 mg NF Utrogestan
Progesteron

7. Nomegestrol Cap./Tab. 5 mg F
Asetat
8. Noretisteron Tab. 5 mg F Hanya untuk amenorea sekunder, 30 tab/bulan (-) Norelut, Primolut N,
pendarahan uterus abnormal dan Regumen
endometriosis.
9. Progesteron Ovula. 200 mg, 400 mg NF Cygest
16.3.4. KONTRASEPSI
16.3.4.1. KONTRASEPSI, ORAL
1. Desogestrel Tab. 75 mcg F -
2. Desogestrel/ Tab. 150 mcg/30 mcg F -
Etinile stradiol
3. Pil oral : Tab. 150 mcg/30 mcg F** (Catatan : Disediakan oleh program Mycrogynon
Levonorgestrel + BKKBN)
Etinilestradiol
4. Levonogestrel Pil 75 mcg, 150 mcg NF Microlut
5. Lynestrenol Tab. 5 mg F -
16.3.4.2. KONTRASEPSI, PARENTERAL
1. Medroksi Inj. Depo 150 mg/mL F** (Catatan : Disediakan oleh program -
Progesteron BKKBN)
asetat
2. Medroksi Inj. Depot (25 mg/5 mg) F Cyclofem
Progesteron
asetat/ Estradiol
31
Espionate
16.3.4.3. KONTRASEPSI, AKDR (IUD)
1. Copper T set/buah F Nova T
16.3.4.4. KONTRASEPSI, IMPLAN
1. Etonogestrel Implan 68 mg F -

2. Levonorgestrel Implan 2 rods, 75 mg F** (Catatan : Disediakan oleh program -
(3 - 4 tahun) BKKBN)
16.3.5. REGULASI HAID
1. Cyproterone Tab. 2 mg/ 0,035 mg NF Diane 35
Asetat/ Etinil
Estradiol
2. Drospirenone/ Tab. 3 mg/ 0,02 mg NF Yaz
Etinil Estradiol
3. Estradiol Tab. 2 mg/ 0,5 mg NF Cyclo-Progynova
Valerate/
Norgestrel
16.3.6. LAIN-LAIN
1. Bromocriptin Tab. 2,5 mg F Untuk hiperprolaktinemia dan Cripsa
hipogonadisme pada pria.
16.4. HORMON TIROID dan ANTITIROID
1. Levotiroksin Tab. 50 mcg F Untuk (Euthyrox) Euthyrox
substitusi 150
– 200
mcg/hari. 90
tab/bulan.
Tab. 100 mcg 60 tab/bulan
2. Propiltiourasil Tab. 100 mg F Untuk bulan Propiltiourasil
32
pertama
maksimal 180
tab/bulan.
3. Thiamazole Tab. 5 mg F 120 tab/bulan. (Thyrozol) Thyrozol

Tab. 10 mg F Untuk bulan (Thyrozol) Thyrozol
pertama
maksimal 90
tab/bulan
16.5. KORTIKOSTEROID
1. Dexametason Tab. 0,5 mg F (Dexamethason)
Inj. 5 mg/mL Dexamethason, Cortidex
2. Methyl Tab. 4 mg, 8 mg, 16 F (Metil Prednisolon) Metil
prednisolon mg Prednisolon, Medixon,
Sanexon
Inj. 125 mg/2 mL Hanya digunakan untuk kasus (Metil Prednisolon) Metil
spesialistik, digunakan dalam waktu Prednisolon, Lameson,
relatif singkat. Sanexon
Inj. 40 mg/mL NF Depomedrol
3. Mometazone Nasal Spray NF Nasonex
4. Prednison Tab. 5 mg F (Prednison) Prednison
5. Prednisolon Tab. 5 mg NF (-) Lupred
6. Triamsinolonace Inj. 10 mg/mL F (Trilac) Flamicort
tonide
17. OBAT untukKARDIOVASKULER
17.1. ANTIANGINA
1. Amlodipin Tab. 5 mg F** Untuk angina dengan bradiaritmia. 30 tab/bulan (Amlodipin) Amlodipin,
Cardisan, Stamoten,
33
Tensivaks
2. Diltiazem HCl Tab. 30 mg F** 90 tab/bulan (Diltiazem) Diltiazem
3. Gliseril Tri Nitrat Tab. Sublingual 500 F** (-)
(Nitrogliserin)

Kaps. SR 2,5 mg, 5 mg F 90 cap/bulan (Nitrokaf Retard 2,5 mg,
Nitrokaf Forte 5 mg)
Nitrokaf Retard
Inj. 5 mg/mL, 10 mg/mL F** (-) NTG
4. Isosorbid dinitrat Tab. Sublingual 5 mg F (Isosorbid dinitrat)
Isosorbid dinitrat, Cedocart
Tab. 5 mg, 10 mg F** 90 tab/bulan
Inj. 1 mg/mL F** Untuk kasus rawat inap dan IGD. (-) Farsorbid
5. Trimetazidin HCl Tab. 35 mg NF Angintris MR, Trizedon MR
17.2. ANTIARITMIA
1. Amiodaron Tab. 200 mg NF 30 tab/bulan (Kendaron) Kendaron,
Tyarit
Inj. 150 mg/3 mL F Untuk kasus rawat inap. (Amiodarone) Amiodaron,
Tyarit
2. Digoksin Tab. 0,25 mg F 30 tab/bulan (Digoksin) Digoxin,
Fargoxin
Inj. 0,25 mg/mL (-) Fargoxin
3. Diltiazem Serb. Inj. 50 mg F (-) Herbesser
4. Epinefrin Inj. 0.1% (HCl), amp. 1 F (Epinefrin) Epinefrin
(Adrenalin) mL
5. Lidocain Inj. i.v. 100 mg/vial F (Lidocain) Lidocain
6. Propanolol Tab 10 mg F Untuk kasus-kasus dengan 90 tab/bulan (Propanolol) Propanolol
34
gangguan tiroid. Untuk tremor
essensial, tremor distonia, dan
tremor holmes.
Tab 40 mg (Propanolol) Propanolol

7. Verapamil Tab. 80 mg (HCl) F** Untuk aritmia supraventrikuler. 90 tab/bulan (Verapamil) Verapamil
Tab. Lepas lambat 240 Isoptin SR
mg
Inj. 2,5 mg/mL, amp. 2 F Untuk aritmia supraventrikuler. (-)
mL
17.3. ANTIHIPERTENSI
Catatan: Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai
dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.
1. Amlodipin Tab. 5 mg, 10 mg F 30 tab/bulan. (Amlodipin) Amlodipin,
Dosis Cardisan, Stamoten,
maksimal 10 Tensivaks
mg/hari.
2. Beraprost Tab. 20 mcg F Untuk hipertensi pulmonal 90 tab/bulan (Dorner 20 mcg) Dorner
Sodium
3. Bisoprolol Tab. 2,5 mg, 5 mg, 10 F Hanya untuk kasus hipertensi 30 tab/bulan. (Concor 2,5 mg, Bisoprolol
mg 5 mg) Concor 2,5 mg,
Bisoprolol 5 mg
4. Candesartan Tab. 8 mg, 16 mg F Untuk hipertensi yang intoleransi 30 tab/bulan (Candesartan)
terhadap ACE inhibitor Candesartan, Canderin
5. Captopril Tab. 12,5 mg, tab 25 F 90 tab/bulan (Captopril) Captopril,
mg Tensicap
6. Clonidin Tab. 0,15 mg F 90 tab/bulan (Clonidin) Clonidin
35
Inj. 150 mcg/mL (Catapres) Catapres
7. Diltiazem Tab. 30 mg F 90 tab/bulan (Diltiazem) Diltiazem
Kaps. SR 100 mg, 200 30 cap/bulan (Herbesser CD) Herbesser
mg CD
Serbuk Inj. 10 mg/10 Untuk hipertensi berat (-)
mL

Serbuk Inj. 25 mg/vial, F Untuk hipertensi berat atau angina (Herbesser) Herbesser
50 mg/vial pektoris pada kasus rawat inap.
8. Gliseril Trinitrat Inj. Amp. 50 mg/10 F (-) NTG
(Nitrogliserin)
9. Hidroklorotiazid Tab. 25 mg F 30 tab/bulan (Hidroklorotiazid)
Hidroklorotiazid
10. Irbesartan Tab. 150 mg, 300 mg F Untuk hipertensi yang intoleransi 30 tab/bulan (Irbesartan) Irbesartan,
terhadap ACE inhibitor Irvell, Tensira
11. Lisinopril Tab. 5 mg, 10 mg, 20 F 30 tab/bulan (Lisinopril) Lisinopril,
mg Tensinop
12. Metildopa Tab. 250 mg F Untuk hipertensi pada wanita hamil 90 tab/bulan (Dopamet) Dopamet
13. Metoprolol Inj. 1 mg/mL F Emergency anestesi, krisis (-)
hipertiroid
14. Nicardipin HCl Inj. 10 mg/10 mL F Hanya untuk pasien dengan (Nidaven) Nicardipin,
hipertensi berat dan memerlukan Nicafer
perawatan.
15. Nifedipine Tab. 10 mg F 90 tab/bulan (Nifedipine) Nifedipine
Tab. SR 20 mg, 30 mg 30 tab/bulan (Adalat OROS) Adalat
OROS
16. Nimodipin Tab. Salut selaput 30 F Untuk perdarahan sub arachnoid 3 tab/hari, (Nimotop) Nimotop
mg maks. 2
36
minggu
Inf. 0,2 mg/mL Maks. 3 hari (Nimotop) Nimotop
17. Ramipril Tab. 2,5 mg; 5 mg; 10 F 30 tab/bulan (Ramipril) Ramipril, Hyperil
mg
18. Sildenafil Sitrat Tab. 50 mg NF Sildenafil Sitrat

19. Telmisartan Tab 40 mg, 80 mg F Untuk hipertensi yang intoleransi 30 tab/bulan (Telmisartan) Micardis
terhadap ACE inhibitor.
20. Valsartan Tab salut selaput 80 F Untuk hipertensi yang intoleransi 30 tab/bulan (Valsartan, Diovan) Diovan
mg, Tab. 160 mg terhadap ACE inhibitor.
21. Verapamil Tab. Salut selaput 80 F 90 tab/bulan (Verapamil) Verapamil
mg
Tab. Lepas lambat 240 30 tab/bulan Isoptin SR
mg
22. Amlodipin/ NF Exforge
Valsartan
23. Amlodipin/ NF Twynsta
Telmisartan
24. Telmisartan/ NF Micardis Plus
HCT
17.4. ANTI AGREGASI PLATELET
1. Asam Asetil Tab. 80 mg F* 30 tab/bulan (Miniaspi) Aspilet,
Tromboaspilet
Tab. Salut selaput 100 30 tab/bulan Cardioaspirin
mg
2. Cilostazol Tab. 100 mg F* Hanya untuk kasus Peripheral 60 tab/bulan (Cilostazol) Cilostazol
Arterial Disease (PAD) dan pasien
37
yang tidak dapat diberikan asam
asetil salisilat.
3. Clopidogrel Tab. Salut selaput 75 F* (a) Hanya digunakan untuk Saat akan (Clopidogrel) Clopidogrel,
mg pemasangan sten jantung. dilakukan Copidrel, Therodel, Vaclo
(b) Saat akan dilakukan tindakan tindakan PTCA
PTCA diberikan 600 mg. diberikan 4-8
Rumatan 75 mg/hari selama 1 tab.
tahun.
c) Pasien yang menderita recent Maintenance:
myocardial infarction, ischaemic 1 tab/hari
stroke atau established selama 1
peripheral arterial disease tahun.
(PAD).
d) Pasien yeng menderita sindrom
koroner akut: NON STEMI
(unstable angina) dan STEMI.
e) Hati-hati interaksi obat pada
pasien yeng menggunakan obat-
obat galongan proton
pumpinhibitor (PPI).
4. Lumbrokinase Tab. 490 mg NF Disolf
17.5. TROMBOLITIK
1. Streptokinase Serbuk Inj. 1,5 juta F Infark miokard akut dengan onset < -
12 jam.
2. Alteplase Serbuk Inj. 50 mg/vial F Hanya untuk infark miokard akut -
dengan onset < 12 jam. Stroke non
haemorrhagic dengan onset < 3
jam.
17.6. OBAT GAGAL JANTUNG
38
1. Bisoprolol Tab. 2,5 mg salut F Hanya untuk gagal jantung kronis 30 tab/bulan (Concort 2,5 mg, Bisoprolol
selaput 5 mg dengan penurunan fungsi 5 mg) Concort, Bisoprolol
vantrikural sistolik yang sudah
terkompensasi.
2. Captopril Tab. 12,5 mg, tab 25 F 90 tab/bulan (Captopril) Captopril,
mg Tensicap
3. Carvedilol Kaps. 6,25 mg, Tab. 25 F Hanya untuk gagal jantung kronik 60 cap/bulan, V-Bloc
mg dengan penurunan fungsi 60 tab/bulan
ventrikular sistolik yang sudah
terkompensasi.
4. Digoxin Tab. 0,25 mg F Hanya untuk gagal jantung dengan 30 tab/bulan (Digoksin) Digoxin,
atrial fibrilasi atau sinus takikardia. Fargoxin
Inj. 0,25 mg/mL (Digoksin) Digoxin,
Fargoxin
5. Furosemid Tab. 40 mg F 120 tab/bulan (Furosemid) Furosemid,
Farsix
Inj. Amp. 20 mg/2 mL (Furosemid) Furosemide,
Farsix, Roxemid
6. Isosorbid dinitrat Inj. 10 mg/10 mL F Untuk gagal jantung akut. Cedocard, Farsorbid
7. Ramipril Tab. 2,5 mg F Hyperil
Tab. 5 mg, 10 mg F 30 tab/bulan (Ramipril) Ramipril, Hyperil
8. Spironolakton Tab. 25 mg F 30 tab/bulan (Spironolacton)
Spironolacton, Letonal
Tab. 100 mg Untuk penyakit (Spironolacton)
sirosis hepatik Spironolacton, Letonal
30 tab/bulan
17.7. OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1. Dobutamin Inj. 12,5 mg/mL, 25 F Hanya untuk infark miokard akut (Dobutamin) Dobutamin,
39
mg/mL, 50 mg/mL dan syok cardiogenic. Dobuject
2. Dopamin Inj. 40 mg/mL F Hanya untuk syok cardiogenic, (-) Proinfark
dekompensasi kordis akut dan syok
septik. Tidak untuk syok
hipovolemik.
3. Epinefrin Inj. 1 mg/mL F (Epinefrin) Epinefrin
(Adrenalin)

4. Norepinefrin Inj. 1 mg/mL F (Norepinefrin) Norepinefrin,
Raivas
17.8. ANTIHIPERLIPIDEMIA
1. Atorvastatin Tab 10 mg, 20 mg F Jika dengan pemberian simvastatin, 30 tab/bulan, (Atorvastatin) Atorvastatin,
pasien tidak mencapai target Fastor, Stator
penurunan LDL.
2. Fenofibrate Kaps. 100 mg, 300 mg F Hanya untuk hipertrigliseridemia 30 kaps/bulan (Fenofibrate) Fenofibrate
dengan kadar trigliserida > 250
mg/dL.
3. Gemfibrozil Kapl. 300 mg, 600 mg F Hanya untuk hipertrigliseridemia. 30 kapl./bulan (Gemfibrozil) Gemfibrozil,
Tidak dianjurkan diberikan bersama Hypofil 300
statin.
5. Pravastatin Tab. 10 mg, 20 mg F (a) Hanya untuk hiperlipidemia 30 tab/bulan Pravastatin
dengan kadar LDL > 160 mg,
pada penyakit jantung koroner
dan diabetes mellitus disertai
makroalbuminuria.
(b) Pemberian selama 6 bulan,
selanjutnya harus dievaluasi
kembali.
40
6. Rosuvastatin Tab. 10 mg F Jika dengan pemberian simvastatin, 30 tab/bulan (-) Rosufer
pasien tidak mencapai target
penurunan LDL.
Tab. 20 mg NF Rosufer
7. Simvastatin Tab. 10 mg, 20 mg F Sebagai terapi tambahan terhadap 30 tab/bulan (Simvastatin) Simvastatin,
terapi diat pada pasien Rendapid, Valemia
hiperlipidemia dengan :
a) Kadar LDL > 160 mg/dLuntuk
pasien tanpa komplikasi diabetes
melitus/ PJK.
b) Kadar LDL > 100 mg/dL untuk
pasien PJK.
c) Kadar LDL > 130 mg/dL untuk
pasien diabetes melitus. Setelah 6
bulan dilakukan evaluasi ketaatan
pasien terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL
dilampirkan setiap 6 bulan.
17.9. LAIN-LAIN
1. Micronized Tab 500 mg NF Ardium CVD
Purified
Flavonoid
Fraction
18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
18.1. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
1. Asam Retinoat Krim 0,05%, 0,1% F
2. Benzoil Peroxide Jeli 2.5%, 5%, tube 30 NF Benzolac
gr
3. Benzoil Krim 10 g NF Benzolac CL
41
peroksida 5% +
Clindamisin
1,2%
4. Tretinoin 0.025%, Krim 15 g NF Vitacid
0.05%, Krim 20 g, 15 g, NF Vitacid
10 g

18.2. ANTIMIKROBA
1. Acyclovir Krim 5%, Tube 5 g NF Acyclovir
2. Bacitracin/ 5 mg/250 IU, tube 10 NF Nebacetin powder
Neomycin
3. Chloramphenicol Tube. 20mg/ 25 mg NF Chloramfecort
/ Hydrocortisone
4. Clindamisin Krim 10 g, Ointment 10 NF Medi-Klin
Phosphate 1,2% g, Gel
5. Clindamisin Gel NF Medi-Klin TR
Phosphate
1,2%/ Tretinoid
0,025%
6. Framycetin Tulle 1% F Cuticell Clasic
Sulfat
7. Gentamisin Ointment 10 g NF Gentamicin, sagestam
8. Mupirocin 2% Krim 5 g, 10 g F Pibaksin
9. Natrium fusidat Salep 2%, Krim 2% F (Fucilex0 Fucilex, Fuladic
10. Perak Krim 1%, 2% F Hanya untuk luka bakar. (Perak sulfadiazin) Perak
sulfadiazin sulfadiazin, Burnazin
18.3. ANTIFUNGI
42
1. Ciclopirox Btl. 80 mg/g NF Loprox Nail Lacquer
2. Ketoconazole Krim 2%, 5 g, 10 g, 15 F** (Ketoconazole)
g Ketoconazole, Formyco
Scalp sol 2%, btl. 30 F** (a) Hanya untuk dermatofitosis yang (Interzol SS) Ketomed SS
mL, 60 mL, 80 mL berat.
(b) Pada ptiriasis yang luas.
3. Miconazol Krim, salep 2% (nitrat), F (Mikonazol) Miconazol
tube 10 g
4. Nistatin Tab. Vaginal 100.000 F -
IU
5. Nistatin/ Ovula.100.000 IU/ 500 NF Vagistin
Metronidazol mg
18.4. ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1. Benzoyl Tube 10 g NF Benzolax CL
Peroxide/
Clindamycin
2. Betametason Krim 0,05%, 0,1% F (Betametason)
valerat), tube 5 g Betametason
3. Clobetasol Krim 5 g, 10 g NF Kloderma
Ointment 5 g, 10 g NF
4. Desoxymetason Krim 0,25% F Topcort
Salep 0,25% -
Gel 0,05% -
5. Diflucortolon Salep 0,1% F -
Valerat
6. Desonide Krim 10 g NF Desolex
Ointment 10 g NF Desolex
7. Flucinolone Krim 0,025%, tube 5 g F -
43
acetonide Salep 0,025%, tube 10 -
0,025% g
8. Hydrocortisone Krim 1%, tube 5 g; F (Hidrokortison)
2,5%, tube 5 g Hidrocortisone
9. Mometasone Krim 0,1%, tube 5 g; F (Mometason) Mometason,
Furoat 0,1% Mefurosan
10. Neomycin/ Gel, tube 15 g NF Bioplacenton
Placental Extract
11. Nystatin/ZnO2 100.000 IU / 200 mg, NF Myco-Z
salep 10 g
12. Triamcinolon Krim 5 g, 10 g NF Ketricin Oralbase
acetonide
18.5. ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1. Permetrin Krim 5%, tube 10 gr F (Scabimite) Scabimite
2. Salep 2 - 4 : Ointment, pot 30 g F (Salep 2 - 4) Salep 2 - 4
Asam Salisilat
2% + Belerang
Endap 4%
18.6. KAUSTIK
1. Perak nitrat Lar. 20%, btl 10 mL F -
2. Polikresulen Cairan, btl. 50 mL F Untuk servisitis. -
(kondensasi
metakresol
sulfonat dan
metanal)
4. Podofilin Tingtur 25% F Tidak boleh diberikan kepada -
wanita hamil.
18.7. KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
1. Asam salisilat Salep 2%, 5%, 10% F -
44
pot. 30 g
2. Coal tar Lar. 5% F -
3. Urea Krim 10%, 20%, tube F -
40 g
18.8. PELEMBAB & VITAMIN TOPIKAL
1. Hypoallergenic Krim Tube 20 g NF Biocream
Ambiphilic
Cream Based
18.9. SUNSCREEN
1. Ethylhexyl- Krim, Lotion NF Parasol
methoxycinnam
ate, titanium
dioxide,
oxybenzone
18.10. LAIN-LAIN
1. Asam Salisilat Lar. 0,1% F -
2. Bedak Salisil Serbuk 2%, 50 g/dus F (Bedak Salisil) Bedak
Salisil
3. Heparin Gel 4.000 IU, tube 20 g NF Thrombophob Gel
4. Piroxicam Gel 0,5%, tube 25 g NF Pirofel
5. Radix Ointment 20 g NF MEBO
scutellariae,
Phello dendri
chinensis cortex,
rhizoma coptidis
6. Triamcinolon Inj. 10 mg/mL, 40 F Hanya untuk new growth keloid. (Trilac) Trilac, Flamicort
Asetonid mg/mL
19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL
45
1. Dialisa -
Peritoneal Larutan infus, btl.
DOEN 2000 mL F
2. Hemodialisa Larutan, btl. 1 galon F -
DOEN : Larutan
konsentrat
berbasis natrium
bikarbonat dan
berbasis asetat.
20. LARUTAN ELEKTROLIT NUTRISI dan LAIN-LAIN
20.1. ORAL
1. Calcium Serbuk 5 g F Khusus pasien dengan gagal ginjal 15 - 30 (Kalitake) Kalitake
Polistirena kronik yang menjalani hemodialisa. gram/hari
Sulfonat Maksimal selama 5 hari sampai dibagi dalam 2
dengan dialisa dilakukan. - 3 kali
pemberian.
Maks. selama
5 hari sampai
dengan dialisis
dilakukan.
2. Garam Oralit : Serbuk untuk 200 mL F (Garam oralit) Garam
NaCl 0,52 g, KCl air Oralit, Bioralit
0,30 g, trinatrium
sitrat dihidrat
0,58 g, glukosa
anhidrat 2,70 g
3. Kalium Aspartat Tab. Salut selaput 300 F 90 tab/bulan (Kalipar) Kalipar, Aspar K
mg
4. Kalium Klorida Tab. Lepas lambat 600 F 90 tab/bulan (KSR) KSR
46
mg
5. Natrium Tab. 500 mg F 90 tab/bulan Natrium Bicarbonat
Bicarbonat
6. Zinc Tab. Dispersible 20 mg F Harus diberikan bersama oralit (Zinc Tab) Zinc Tab
selama 10 hari.
Syr. 20 mg/5 mL, btl 60 (Zinc) Zinc, L-Zinc
mL
Tetes 10 mg/mL, btl. 15 F** Untuk anak usia < 2 tahun. 2 btl/kasus (Zincpro) Zincpro
mL
20.2. PARENTERAL
20.2.1. Larutan Mengandung Asam Amino
1. Asam Amino 6% Larutan infus, btl. 100 F -
(mengandung mL
taurine 0,24 g/L)
2. Asam Amino 8% Larutan infus, btl. 500 F -
mL
3. Asam Amino Larutan infus, btl. 500 F -
10% mL
4. Komposisi : As. Larutan infus 7%, btl. F -
Amino Essensial 250 mL
: As. Amino Non
Essensial =
60:40
5. Larutan Larutan infus, btl. 500 F -
Kombinasi : As. mL
Amino Essensial
18 g, Histidin 69
g
20.2.2. Larutan Mengandung Elektrolit
47
1. Kalium Chlorida Inj. i.v. 7,46%, amp. 25 F (KCl Otsu) KCl
mL
2. Calcium Inj. i.v. 10%, amp. 10 F (Ca Glukonas Otsu) Ca
Gluconas mL Gluconas
3. Natrium Chlorida Larutan infus 0,9%, btl. F (NaCl 0,9%) NaCl 0,9%
100 mL, 500 mL, btl
1.000 mL
Larutan infus 3%, btl. (NaCl 3%) NaCl 3%
500 mL
4. Ringer Lactat Larutan infus, btl. 500 F (Ringer lactate) Ringer
mL lactate
5. Larutan Larutan infus, btl. 500 F (Asering) Asering, Ring-As
mengandung mL
Elektrolit (Na
130 mEq, Cl 109
mEq, Ca 3 mEq,
Asetat 28mEq)
6. Larutan Larutan infus, btl. 500 F (Ringerfundin)
mengandung mL Ringerfundin
Elektrolit (Tiap
1.000 mL
mengandung :
Na 145 mmol/L,
K 4,0 mmol/L,
Ca 2,5 mmol/L,
Mg 1,0 mmol/L,
Cl 118 mmol/L,
Asetat 24
mmol/L, Malate
48
5,0 mmol/L)
20.2.3. Larutan Mengandung Karbohidrat
1. Darrow Glukosa Larutan infus, btl. 500 F -
Ana (DG Ana) mL
2. Darrow Glukosa Larutan infus, btl. F -
Half Strength
3. Glukosa Larutan infus 5% btl. F (Glukosa 5%, 10%)
500 mL; 10% btl. 500 Glukosa 5%, 10%
mL; 40% btl 25 mL
4. Larutan Larutan infus, btl. 500 F -
Kombinasi : mL
Fruktosa 60 g,
Glukosa 33 g,
Xylitol 30 g
5. Larutan Larutan infus, btl. 1.000 F -
Kombinasi : mL
Fruktosa 120 g,
Glukosa 66 g,
Xylitol 60 g
6. Maltose 100 g Larutan infus, btl. 500 F -
mL
20.2.4. Larutan Mengandung Lipid
1. Larutan Larutan infus 20%, btl. F (Clinoleic) Clinoleic
mengandung 100 mL
Lipid (emulsi
lemak 20%)
2. Larutan Nutrisi Larutan infus 1%, btl. F -
Lipid MCT/LCT 100 ml; 250 mL
3. Larutan Larutan infus btl. 100 F -
49
mengandung mL
Lipid (Soybean
Oil 200 g/L, Egg
Lecithins 12
gr/L, Glycerol Ph
25 gr/L, Sodium
Oleate 0.3 gr/L)

20.2.5. Larutan Mengandung Karbohidrat dan Elektrolit
1. Larutan Nutrisi : Larutan infus, btl. 500 F (D5-1/4NS)D5-1/4NS
Glukosa 5% + mL
NaCl 0,225%
2. Larutan Nutrisi : Larutan infus, btl. 500 F (D5-1/2NS)D5-1/2NS
Glukosa 5% + mL
NaCl 0,45%
3. Larutan Nutrisi : Larutan infus, btl. 500 F -
Glukosa 5% + mL
NaCl 0,9%
Glukosa 10% + mL
NaCl 0,18%
Glukosa 25 g + mL
NaCl 4,5 g
6. Larutan Larutan infus, btl. 500 F (KA EN 1B)
Kombinasi : mL
NaCl 1,125 g,
Dekstrosa 18,75
50
g
7. Larutan Larutan infus, btl. 500 F (KAEN 3A) Tridex 27A
Kombinasi : mL
NaCl 2,34 g, KCl
0,75 g, Na
Laktat 2,24 g,
Dekstrosa
anhidrat 27 g

8. Larutan Larutan infus, btl. 500 F (KA EN 3B) Tridex 27B
Kombinasi : mL
NaCl 1,75 g, KCl
1,5 g, Na Laktat
2,24 g,
Dekstrosa
anhidrat 27 g
20.2.6. Larutan Mengandung Asam Amino, Karbohidrat, Elektrolit dan Vitamin
1. Larutan Larutan infus, btl. 500 F (Aminofluid) Aminofluid
Kombinasi mL, 1.000 mL
mengandung
Asam Amino
(Asam Amino 30
g, Glukosa 7,3
% dan electrolit)
2. Larutan Larutan infus, btl. 500 F (Aminofusin Hepar)
Kombinasi Asam mL Aminofusin Hepar
Amino (Asam
Amino 5%
dengan BCAA
51
45%, L-Ornithine
L Aspartate 8.03
gr/L, Sorbitol 50
gr/L, Xylitol 50
gr/L)
3. Larutan Larutan infus, btl. 250 F (Aminofusin Paed)
Kombinasi Asam mL Aminofusin Paed
Amino
(Kombinasi
Asam Amino 50
g/L, vitamin dan
elektrolit)
4. Larutan Larutan infus, btl. 500 F Comafusin Hepar
mengandung mL
Asam Amino
(BCAA 25 gr/L,
L- Ornithine L
Aspartate 10
gr/L, Xylitol 50
gr/L, Malic Acid
7 gr/L, Piridoxin
0.12 gr/L)
5. Larutan Larutan infus, btl. 1440 F (Kabiven 1440 mL)
mengandung mL
Asam Amino
(Kombinasi
Asam Amino:
34gr, Glukosa:
97gr, Lipid: 51gr
52
dan Elektrolit
(Kalori = 1000
kkal, Akses
peripheral))
6. Larutan F Clinimix N9G20E
mengandung
karbohidrat +
elektrolit (Asam
Amino 28 gr/L,
Glukosa 100
gr/L, elektrolit)
7. Larutan F Clinimix N9G15E
mengandung
karbohidrat +
elektrolit (Asam
Amino 28 gr/L,
Glukosa 75 gr/L,
elektrolit)
20.3. LAIN-LAIN
1. Air untuk injeksi Amp. 25 mL F (OTSU Water) OTSU
Water
2. Air untuk Irigasi Lar. Infus 1000 mL F (WIDA WI Unicap) Sterile
Water Irigation
3. Manitol Lar. Infus 20%, btl. 500 F (Manitol) M20
mL
21. OBAT untuk MATA
1. Manitol Lar. Infus 20%, btl. 500 F Untuk glaukoma. (Manitol) M20
mL
21.1. ANESTETIK LOKAL/TOPIKAL
53
1. Bupivacain Inj. 0,5% (HCl), amp. NF (-) Bupivacain, Marcain
20 mL PDF
2. Tetracain Tetes mata 0,5%, 2% F 1 btl/kasus Cendo Pantocain
(HCl), btl. 5 mL
3. Lidocain Jeli 2% NF (Xylocaine Jelly 2%)
Xylocain Jelly 2%

21.2. ANTIMIKROBA
1. Amfoterisin B Salep mata 1%; 3% F -
2. Asam Fusidat Tetes mata 1% F -
3. Benzilpenisilin Salep mata 1000 IU, NF -
Tube. 5 g
4. Chloramfenicol Tetes mata 0,5%; 1% F (Reco) Erlamicetin, Cendo
(10 mg/ml) Fenicol
Salep mata 1% -
5. Ciprofloxacin Tetes mata 3 mg/mL, 5 F Baquinor
mL
6. Gentamisin Salep mata 0,3%, F (Gentamisin, Genoint)
Gentamisin, Cendo
Gentamisin, Sagestam
Tetes mata 0,3%, btl. 5 Cendo Genta
mL
7. Polimiksin/ 10.000 IU/ml/ 2,5 NF Cendo Polygran
Neomisin/ mg/mL/ 0,025 mg/mL
Gramisidin
8. Levofloxacin Tetes mata 0,5 % (5 F Hanya digunakan untuk operasi (Optiflox) Optiflox, Cendo
mg/ml) intraokular, keratitis, operasi katarak LFX
54
dan infeksi berat.
9. Moxifloxacin Tetes mata 0,5 %, btl. 3 F -
mL
10. Natamycin Tetes mata 50 mg/mL F Hanya untuk kasus keratomikosis. -
Tetes mata 5% F -
11. Ofloxacin 3 mg/ml NF Tarivid
12. Oxytetracyclin Salep mata 1% (HCl), NF -

13. Tobramycin Tetes mata 0,3% F Pada pasien yang resisten Cendo Tobro
terhadapquinolon dengan kasus
ulkus kornea post operasi mata.
21.2.1. ANTIBIOTIK + KORTIKOSTEROID
1. Kombinasi : 0.10% NF Cendo Tobroson
Tobramisin 3
mg/mL/
Deksametason 1
mg/mL
2. Kombinasi : Tetes mata. 1 mg/ml, NF Cendo Polydex, Cendo
Dexametason/ 3,5 mg/ml, 10.000 Xitrol, Polidemicin
Neomicin/ IU/mL
Polymixin B
3. Kombinasi : Tetes dan salep mata. NF Cendo Mycos
Hydrocortison/ 5 mg/ml, 4 mg/ml
Chloramphenicol
21.2.2. ANTIBIOTIK + DEKONGESTAN
1 Kombinasi : 16.250 IU/ml, 5 mg/mg, NF Cendo Statrol
Polimiksin B 1,2 mg/ml
55
Sulfat/
Neomycin/
Fenilephrin
21.2.3. ANTIVIRAL
1. Acyclovir salep mata 3% F Hanya untuk kasus keratitis Acyclovir
herpetiformis.
21.3. ANTIINFLAMASI
1. Betametason Tetes mata 1 mg/mL, F Vosama
btl 5 mL
2. Fluorometholon Tetes mata 0,1% 2,5 F Ocuflam
mg/mL, btl. 5 mL
3. Natrium Tetes mata 1 mg/mL F
Diclofenac
4. Olopatadin Tetes mata 0,1%, btl 5 F Tidak untuk profilaksis alergi.
mL
5. Prednisolon Tetes mata. 10 mg/mL F Hanya untuk kasus transplantasi Cendo P-Pred
Asetat kornea atau infeksi berat (uveitis
atau panuveitis).
21.4. MIDRIATIK
1. Atropin Sulfat Tetes mata 0,5%, 1% F* Cendo Tropin
sulfat), btl. 5 mL
2. Tropikamid Tetes mata 0,5%, btl. 5 F* Cendo Mydriatril
mL
Tetes mata 1%, btl. 5 NF
mL
3. Fenilefrin Tetes mata. 100 NF Cendo Efrisel
mg/mL
21.5. MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
56
1. Acetazolamid Tab. 250 mg F** Tidak diberikan dalam jangka 50 tab/bulan Glauseta
panjang. Hati-hati pemberian pada
pasien dengan gangguan fungsi
ginjal.
2. Gliserin oral Lar. 50%, btl. 100 mL F** -
3. Timolol Maleat Tetes mata 0,25%, F** 2 btl/bulan Cendo Timol
0,5% (maleat), btl. 5
mL

21.6. LAIN-LAIN
1. Carboxy Methyl Tetes mata F 1 btl/bulan Cendo Cenfresh
Cellulose
2. NaCl 8,664 Tetes mata 2,5 mg/mL, F 1 btl/bulan (Cendo Lyteers) Cendo
mg/KCl 1,32 mg btl. 15 mL Lyteers
3. NaCl, KCl, CaCl, 0,25 mg/ml NF Miriwash Opth Irrigating
MgCl, Na Sol
Asetat, Na Citrat
4. Natrium Tetes mata 2% F Diagnostik trauma kimia. -
Fluoresein
5. Natrium Tetes mata F Cendo Hyalub
Hyaluronat
6. Pemirolast Tetes mata 0,1% NF Alegysal
7. Vitamin A Kaps. Lunak 100.000 F Vitamin A
IU, 200.000 IU
MAST CELL STABILIZENS
1. Sodium 20 mg/ml NF Cendo Conver
Kromoglikat
DEKONGESTAN DAN/ATAU ASTRINGENT
57
1. Nafazolin 1 mg/ml NF Cendo Vasakon
DEKONGESTAN DAN/ATAU ASTRINGENT + ANTIHISTAMIN
1. Nafazolin / 1 mg/ml / 5 mg/ml NF Cendo Vasakon A
Antazolin fosfat
ARTIFICIAL TEARS
1. HPMC/ Dekstran 3 mg/ml ; 1 mg/ml NF Cendo Eye Fresh, Sanbe
Tears

2. Natrium/ NF Cendo Protagenta
Hyaluronat/
Polivinil
pirolidone/ Vit.A
ASTHENOFIA/EYE TONIC
1. Vit. A/ 1000IU/ml ; 0.25 ml/ml NF Ceendo Asthenof
Oksimetazoline/
HPMC
ANTIKATARAK
1. Sodium Iodide/ 10 mg/ml ; 15 mg/ml NF C. Vitrolenta
Kalium Iodide
DEGENERATION EPITHEL
1. Aneurine HCl/ NF C. Repithel
Calcium/
Panthothenate/
Vit.A
22. OBAT yang bekerja di OKSITOSIN dan RELAKSAN UTERUS
22.1. OKSITOSIN
1. Metilergometrin Tab. salut 0.125 mg F (Metilergometrin) Methyl
58
Maleate Ergometrin, Bledstop
Inj. 0,2 mg/mL, amp. (Metilergometrin) Methyl
@1 mL Ergometrin, Bledstop
2. Oksitosin Inj. 10 IU/mL, amp. 1 F (Oxytocin) Oxytocin,
mL Santocyn
22.2. RELAKSAN UTERUS
1. Magnesium Inj. 20%, 40%, vial 25 F (MgSO4 otsu) MgSO4
sulfat mL

23. PSIKOFARMAKA
23.1. ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA
1. Alprazolam Tab. 0,25 mg, 0,5 mg, F (a) Hanya dapat diresepkan oleh Maks. 2 (Alprazolam) Alprazolam,
1 mg Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa Alganax
dan Internist Psikosomatik.
(b) Hanya untuk kasus :
- Panic attack
- Panic disorder
(c) Peresepan oleh dokter spesialis
penyakit dalam maksimal 5
hari/bulan.
2. Clobazam Tab. 10 mg F 60 tab/bulan (Clobazam) Clobazam
3. Diazepam Tab. 2 mg; 5 mg F 30 tab/kasus (Diazepam) Diazepam,
Valisanbe
Inj. 5 mg/mL, amp. 2 ml (-) Valisanbe
23.2. ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
1. Amitriptilin HCl Tab. Salut 25 mg (HCl) F 60 tab/bulan (Amitriptilin) Amitriptilin
2. Fluoxetine HCl Kaps. 10 mg, 20 mg F 30 kaps./bulan Antiprestin
23.3. ANTIOBSESI KOMPULSI
59
1. Fluoxetine HCl Kaps. 10 mg, 20 mg F 30 kaps./bulan Antiprestin
23.4. ANTIPSIKOSIS
1. Chlorpromazine Tab. Salut 100 mg F* 90 tab/bulan (Chlorpromazine)
Chlorpromazine, Cepezet
Inj. i.m. 5 mg/mL amp. F* (Chlorpromazine)
2 mL Chlorpromazine
2. Haloperidol Tab. 2 mg F (Lodomer) Lodomer
3. Risperidon Tab. 1 mg; 2 mg; 3 mg F* a) Monoterapi schizophrenia. 60 tab/bulan (Risperidon) Risperidon
b) Adjunctive treatment pada
Pasien bipolar yang tidak
memberikan respon dengan
pemberian litium atau valproat.
23.5. OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder )
1. Metilphenydat Tab. SR 10 mg, 20 mg F 30 tab/bulan -
23.6. OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR
1. Valproat Tab. Salut enterik 250 F 60 tab/bulan (Depakote) Depakote
mg
Tab. Lepas lambat 250 F 30 tab/bulan (Depakote SR) Depakote
mg, 500 mg SR
23.7. OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN
1. Metadon Sir. 50 mg/5 mL, btl. F Catatan : Disediakan oleh program -
kemenkes.
24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE
24.1. PENGHAMBAT dan PEMACU NEUROMUSKULER
1. Atracurium Inj. 25 mg/ 2,5 mL F** Hanya untuk tindakan anestesi dan (Atracurium) Atracurium-
pasien ICU yang memerlukan Hameln
karena menggunakan ventilator.
2. Neostigmin Inj. 0,5 mg/mL F** Neostigmin
60
24.2. OBAT untuk MYASTHENIA GRAVIS
1. Neostigmin Inj. 0,5 mg/mL F** Neostigmin
24.3. OBAT untuk RELAKSAN OTOT
1. Donepezil Tab. Salut selaput 5 F Hanya untuk dementia alzheimer 30 tab/bulan (Donepezil 5 mg, Aricept)
mg, Tab. Dispersible 10 ringan sampai sedang. Donepezil, Aricept
mg
2. Eperison Tab. 50 mg NF Eperison, Eprinoc, Myonal
3. Tizanidine Tab. 2 mg NF Zitanid

25. OBAT untuk RELAKSAN OTOT
25.1. ANTASIDA dan ANTIULKUS
1. Antasida DOEN Tab. Kunyah F (Antasida DOEN) Antasida
I, kombinasi :
Al(OH)3 200 mg
+ Mg(OH)2 200
mg
2. Antasida DOEN Susp. 60 mL/btl. F (Antasida DOEN Susp, btl.
II, kombinasi per 60 mL) Antasida
5 ml : Al(OH)3
200 mg +
Mg(OH)2 200
mg
3. Esomeprazole Inj. 40 mg/vial F 1 ampul/hari, -
(iv) maksimal 3
hari
4. Lanzoprazole Kaps. 30 mg F Untuk terapi jangka pendek pada 30 tab/bulan (Lanzoprazole)
(iv) kasus tukak lambung, tukak Lansoprazole, Compraz,
duodenum, dan refluks esofagitis. Inhipraz, Lapraz
61
Diberikan 1 jam sebelum makan.
Inj. 30 mg/mL Untuk pasien IGD atau rawat inap 1-3 amp/hari, Prosogan
dengan riwayat perdarahan saluran
cerna.
5. Misoprostol Tab. 200 mcg NF Misoprostol, Gastrul
6. Omeprazole Kaps. 20 mg F Untuk terapi jangka pendek pada 30 kaps./bulan (Omeprazole) Omeprazole,
kasus tukak lambung, tukak OMZ, Pumpitor, Zollocid
duodenum, dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum makan.

Inj. 40 mg/10 mL F Untuk pasien IGD atau rawat inap 1-3 amp/hari, (Omeprazole) Omeprazole,
dengan riwayat perdarahan saluran Pumpitor, Zollocid
cerna.
7. Pantoprazole Tab. Salut Enterik 20 NF Pantoprazol, Panvell 40
mg, Tab. Salut Selaput
40 mg
Inj. 40 mg/10 ml Pantoprazol, Pantotis,
Panloc, Panvell
8. Ranitidin Tab. 150 mg F 30 tab/bulan (Ranitidin) Ranitidin, Acran,
Wiacid
Inj. i.v. amp. 50 mg/2 2 amp/hari (Ranitidin) Ranitidin, Acran
mL
9. Sucralfat Tab. 500 mg F 60 tab/bulan Ulsafate
Susp. 500 mg/5 mL, (Sucralfat) Episan, Ulsafate
Btl. 100 mL
25.2. ANTIEMETIK
1. Dexamethasone Inj. 5 mg/mL F Hanya untuk menyertai terapi (Dexametason)
antineoplastik. Dexamethasone, Cortidex
2. Dimenhidrinat Tab. 50 mg F (Dimenhidrinat)
62
Dimenhidrinat
Inj. i.m. 25 mg/mL NF (Dimenhidrinat)
(HCl), amp. 1 mL Dimenhidrinat
3. Domperidon Tab. 10 mg F (Domperidon) Domperidon,
Dom, Regit, Vometa,
Vosedon
Tetes 5 mg/mL, btl. 10 F Vometa
mL
Susp. 5 mg/5 mL, btl. F (Domperidon) Domperidon,
Vometa
4. Chlorpromazin Tab. 25 mg F (Chlorpromazin)
Chlorpromazin
Tab. 100 mg NF Cepezet
5. Metoclopramide Tab 5 mg; 10 mg F (Metoclopramid)
Metoclopramid
Inj. 5 mg/mL (Metoclopramid)
Metoclopramid
6. Ondansentron Tab. 4 mg; 8 mg F Pencegahan mual dan muntah pada Maks. 3 tab (Ondansetron)
kemoterapi dan radioterapi. pasca Ondansetron, Kliran
kemoterapi/
post
radioterapi.
Syr, 4 mg/ 5 ml NF ODR
Inj. 2 mg/mL F Untuk mencegah muntah pada Inj. diberikan 1 (Ondansetron)
pemberian kemoterapi yang highly amp. Sebelum Ondansetron, Lametic,
emetogenic. kemoterapi. ODR, Trovensis
25.3. ANTIHEMOROID
1. Antihemorhoid : Suppositoria F 5 supp/kasus (Antihemorhoid supp)
Bismut Subgalat
63
150 mg +
Heksaklorofen
2,5 mg +
Lidocain 10 mg
+ Seng Oksida
120 mg: supp ad
2g
2. Fluocortolone Supp. NF Ultraproct N
pivalate 1
mg/Lidocain 40
mg
25.4. ANTISPASMODIK
1. Atropin Tab. 0,5 mg F* -
Inj. i.m./i.v. /s.k. 0,25 F* (Atropin) Atropin
mg/mL
Inj. i.m./i.v. /s.k. 1 F* 3 ampul/hari -
mg/mL
25.5. OBAT untuk DIARE
1. Attapulgit Tablet F (New Antidest) New Diatab
2. Garam Oralit : Serbuk untuk 200 mL F (Garam oralit) Garam
NaCl 0,52 g, KCl Oralit, Bioralit
0,30 g, trinatrium
sitrat dihidrat
0,58 g, glukosa
anhidrat 2,70 g
3. Kaolin 550 mg + Tablet F -
Pektin 20 mg Syr. NF Neo Kaolana
4. Loperamid Tab. Salut selaput 2 F Tidak digunakan untuk anak. 10 tab/kasus Lodia
mg
64
5. Probiotic Sacchet NF Probiokid, L-Bio, Lacidofil
6. Zinc Tab. Dispersible 20 mg F Harus diberikan bersama oralit (Zinc Tab) Zinc Tab
selama 10 hari.
Syr. 20 mg/5 mL, btl 60 F (Zinc) L-Zinc
ml
Serbuk 10 mg F -
Tetes 10 mg/mL, btl. 15 NF (Zincpro) Zincpro
mL
25.6. KATARTIKA
1. Bisakodil Tab. Salut 5 mg F 15 tab/kasus (Bisakodil) Dulcolax
Supp. 5 mg; 10 mg F 3 sup/kasus (Dulcolax infant dan adult,
Stolax) Dulcolax infant dan
adult
2. Na Lauril NF Microlax Enema
Sulfoasetat
,PEG 400,
Sorbitol, Na
sitrat, Asam
sorbat
3. Natrium Fosfat Lar. Oral 45 mL F Hanya digunakan pada tindakan (Fleet Enema) Fleet
colonoscopy. Enema
Btl. 133 mL -
4. Parafin/ gliserin/ Suspensi, btl. 60 mL F (Laxadine emulsi) Laxadin
fenolftalein
25.7. LAIN-LAIN
1. Asam Kaps. 250 mg F* (Asam ursodeoksikolat)
Ursodeoksikolat Urdafalk
2. L-Ornithin + L- Serb. Kering NF Livola
65
Aspartat
26. OBAT untuk SALURAN NAFAS
26.1. ANTIASMA
1. Aminofilin Inj. 24 mg/mL, amp. 10 F (Aminofilin) Aminophyllin
mL
2. Budesonid Cairan Inhalasi 0,25 F Hanya untuk serangan asma akut. Hari pertama (Pulmicort) Pulmicort
mg/mL Harus melampirkan hasil maks. 5
pemeriksaan spirometri. vial/hari,
selanjutnya 2
vial/hari paling
lama 5 hari.
Cairan Inhalasi 0,5 F Hanya untuk serangan asma akut. Hari pertama (Pulmicort) Pulmicort
mg/mL Harus melampirkan hasil maks. 5
pemeriksaan spirometri. vial/hari,
selanjutnya 2
vial/hari paling
lama 5 hari.
3. Budesonid- Inhalasi 160/4,5 mcg F (a) Untuk terapi rumatan pada Asma Symbicort Turbuhaler
formoterol (fixed penderita asma atau terapi Persisten berat 160/4,5
combination) rumatan pada PPOK. dan PPOK :
(b) Tidak diindikasikan untuk 3tbg/bulan
bronchospasme akut. (untuk kasus
(c) Penggunaan jangka panjang PPOK harus
memerlukan pemeriksaan melampirkan
spirometri. hasil
pemeriksaan
spirometri).
4. Dexamethasone Tab. 0,5 mg F (Dexamethason)
Dexametason, Cortidex
66
Inj. i.v. amp. 5 mg/mL (Dexamethason)
Dexametason, Cortidex
5. Efedrin Tab. 25 mg (HCl) NF (Efedrin) Efedrin
6. Epinefrin Inj. 1 mg/mL F (Epinefrin) Epinefrin
(adrenalin)
7. Fenoterol HBr Aerosol 100 mcg/puff, F Hanya untuk serangan asma akut. 1 tbg/bulan Berotec
canister 200 dosis
Cairan Inhalasi 0.1%, NF Berotec
canister 10 mL

8. Fluticasone Cairan Inhalasi 0.5 F Tidak untuk rumatan terapi asma. Hari pertama (Flixotide Nebules)
Propionat mg/dosis, 2 mL maks. 5 Flixotide Nebules
vial/hari,
selanjutnya 2
vial/hari.
9. Methyl Tab. 4 mg F Maks. 10 (Metil prednisolon) Methyl
prednisolon tab/kasus. prednisolon, Medixon,
Sanexon
Tab. 8 mg, 16 mg F (Metil prednisolon) Methyl
prednisolon, Medixon,
Sanexon
Inj. 40 mg/mL NF Depomedrol
Inj. 125 mg/2 mL F (Metil prednisolon) Methyl
prednisolon, Lameson,
Sanexon
Inj. 500 mg/vial @ 8 ml F -
10. Procaterol Tab. 25 mcg, 50 mcg NF Meptin
Serb. ih 10 mcg; cairan F Hanya untuk nocturnal asma yang -
67
ih 30 mcg; cairan ih 50 tidak respon dengan pemberian
mcg salbutamol.
11. Salbutamol Tab. 2 mg; 4 mg F* (Salbutamol) Salbutamol
Sir. 2 mg/5 mL F* Astharol, Lasal
Serb. Inhalasi 200 F* -
mcg/Kaps + rotahaler
Nebules vial 2,5 mg F* (a) Serangan asma akut, (b) Ventolin Nebules
bronkospasme yang menyertai
PPOK, (c) SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca Tuberkulosis).

MDI / Aerosol 100 F* Hanya untuk serangan asma akut Asma Ventolin Inhaler
mcg/dosis, btl. 200 dan atau bronkospasme yang Persisten
dosis menyertai PPOK, SOPT (Sindrom ringan-sedang
Obstruksi Pasca Tuberkulosis). SOPT : 1
Harus melampirkan hasil tbg/bulan.
pemeriksaan spirometri. Asma
Persisten berat
dan PPOK 2
tbg/bulan.
12. Teopilin Tab. Lepas lambat 300 F (Retaphyl SR) Retaphyl SR
mg
13. Terbutaline Tab. 2,5 mg F Lasmalin
Sir. 1,5 mg/5 mL F 1 btl/kasus Lasmalin
14. Fluticasone 250 Inhalasi 250 mcg/puff, F Tidak diberikan pada kasus asma 1 tbg/bulan (Seretide Diskus 250 mcg)
mcg + strip 60 dosis akut. Seretide Diskhaler
Salmeterol 50
mcg
15. Ipratoprium Br Cairan inhalasi 0,025% F Hanya untuk : Hari pertama (Combivent) Combivent
68
0,5 mg/ (a) Serangan asma akut. maks. 8
Salbutamol 2,5 (b) Bronkospasme yang menyertai vial/hari,
mg PPOK. selanjutnya
(c) SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca maks. 4
Tuberkulosis). vial/hari paling
(d) Sebagai nebulizer di IGD dan lama hari.
ruang perawatan. Kasus ICU
maks. 10
via;/hari.
26.2. ANTITUSIF
1. Codein Tab. 10 mg; 20 mg; F (Codein) Codein

26.3. EKSPEKTORAN
1. Gliseril Tab. 100 mg NF Glyceril Guaicholat
Guaiakolat
2. Obat Batuk Cairan, btl. 200 mL NF OBH
Hitam (OBH)
26.4. MUKOLITIK
1. Ambroxol HCl Tab. 30 mg, Sir. 15 NF Ambroxol, Epexol
mg/ml, 30 mg/ml
2. Bromheksin HCl Tab. 8 mg NF Bisolvon, Mucohexin
Syr. NF Mucohexin
Inj. 4 mg NF Bisolvon
3. Erdostein Kaps. 300 mg NF Vectrin
Sir. 175 mg, btl. 60 ml NF Recustein, Vectrin
4. N-asetil sistein Kaps. 200 mg F** Maksimal 10 (Acetylsistein)
kaps/kasus Acetylsistein, Fluimucil
Syr. NF Fluimucil
69
26.5. OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
1. Ipratoprium Br Cairan inhalasi 0,025% F Hanya untuk : (Combivent) Combivent
0,5 mg/ (a) Serangan asma akut.
Salbutamol 2,5 (b) Bronkospasme yang menyertai
mg PPOK.
(c) SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis).
2. Tiotropium Serb. inh. 18 mcg + F 1 x setahun (Spiriva 10's + Handihaler)
handihaler Spiriva
Serb. inh. 18 mcg, refill F 30 kaps/bulan (Spiriva powder for
inhalation 18 mcg 30s)

Spiriva
26.6. LAIN-LAIN
1. Beractant Susp. 25 mg/Ml F** Hanya untuk Idiopathic Respiratory -
(Surfaktan) (intratekal) Distress Syndrome (IRDS) pada
neonatus.
27. OBAT untuk MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
27.1. SERUM
1. Hepatitis B Inj. 150 IU/1,5 mL; Inj. F Untuk bayi baru lahir dengan ibu 1 syringe/ (Hyperheb) Hyperheb
Imunoglobulin 220 IU/mL HBsAg positif. kasus
(Human)
2. Human Tetanus Inj. i.m. 250 IU; 500 IU F Untuk luka baru terkontaminassi (Tetagam) Tetagam
Immunoglobulin pada pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang tidak
diketahui/tidak lengkap. Dan
manifestasi tetanus secara klinis.
3. Immunoglobulin Inj. vial. 50 mg/mL F* Hanya digunakan bila plasmafaresis 40 Gammaras
Intravena tidak memberikan respon pada ampul/kasus
70
terapi :
(a) Guillain Barre Syndrome (GBS)
(b) Krisis Myasthenia.
4. Serum Anti Bisa Inj. i.m. / i.v. 5 ml/vial F Khusus untuk daerah tertentu. 1 vial/kasus (Biosave) Biosave
Ular I (A.B.U. I) Disimpan pada suhu 2-80C.
5. Serum Anti Inj. i.m. 10.000 IU; F Disimpan pada suhu 2-80C. -
Difteri (A.D.S)
6. Serum Anti Inj. i.m. 100 IU/ml, F Digunakan untuk pengobatan post -
Rabies amp. @20 mL; 200 – exposure di daerah rabies.
400 IU/ml Disimpan pada suhu 2-80C.
7. Serum Anti Untuk pencegahan: Inj. F Disimpan pada suhu 2-80C. (Biosat) Biosat
Tetanus (A.T.S.) i.m. 1.500 IU/mL, 5.000
IU/ml.
Pengobatan: Inj.
i.m./i.v. 10.000 IU/vial,
20.000 IU/vial
27.2. VAKSIN
1. Vaksin BCG Serbuk Inj. 0,75 mg/mL F Disimpan pada suhu < 5oC Vaksin BCG kering
+ pelarut biofarma
2. Vaksin Campak Serbuk Inj. + pelarut F Disimpan pada suhu 2 - 8oC Vaksin campak biofarma
3. Vaksin Polio t- Tetes 10 dosis F Disimpan pada suhu - 20oC Vaksin Polio OPV biofarma
OPV
4. Vaksin Polio IPV Inj. 0,5 mL F Disimpan pada suhu - 20oC Vaksin Polio IPV biofarma
5. Vaksin Jerap Inj. i.m. 40/15 lf per F Disimpan pada suhu 2 - 8oC. Untuk Vaksin Jerap Difteri
Difteri Tetanus Tetanus (DT)
(DT)
6. PPD S t.u. Inj. NF Serum PPD
(vaksin)
71
28. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN
1. Benzydamine Lar. Dental 7,5 mg/5 NF Tantum verde
(obat kumur) ml, 60 ml, 120 ml
2. Fluticason Semprot Hidung F Pemberian hanya pada pagi hari 1 btl/bulan
Furoat 0,025% dengan dosis 1x sehari.
3. Fludrocortison NF Otopain
acetate,
Polymixin B
Sulfat,
Neomycin sulfat,
Lidocain HCl

4. Hidrogen Lar. Konsentrat 3% F (a) Disimpan dalam botol kedap H2O2
Peroksida udara, terlindung dari cahaya.
(b) Untuk diencerkan sampai 3%.
5. Karbogliserin Tetes telinga 10% F (Karbogliserin)
Karbogliserin
6. Kloramfenikol Tetes telinga 3%, btl. 5 F Untuk infeksi telinga dengan Erlamicetin
mL membran timpani yang utuh.
7. Lidocain HCl 2% Spray oral 10%, btl. 50 F
mL
Inj. 2%, amp. @2 mL F (Lidocain) Lidocain
(infiltr.)
Jeli. 2%. F (Xylocaine Jelly 2%)
Xylocain Jelly 2%)
8. Natrium Tetes telinga NF Forumen
Docusate
9. Ofloxacin Tetes telinga 3 mg/mL F Tarivid Otic
29. VITAMIN, MINERAL, FOOD SUPLEMEN
72
1. Asam Folat Tab. 1 mg F (Asam Folat) Asam Folat
2. Asam Inj. F Durolane, Hyalone
Hyaluronat
3. Calcitriol / Kaps. Lunak 0,25 mcg, F Hanya untuk penyakit ginjal kronis Oscal
Kolekalsiferol 0,5 mcg grade 5 ke atas dan pasien
(Vit.D3) hipoparatiroid pemeriksaan kadar
kalsium ion 1, 1-2,5 mmol.
4. Calcium Tab. 500 mg F 90 tab/bulan (Calos) Calos
Carbonat
5. Calcium Inj. 100 mg/mL F Calcium Gluconas
Gluconat

6. Calcium Lactat Tab. 500 mg F Untuk hipoparatiroidisme. Calcium Lactat (Calcium Lactat) Calcium
Lactat
7. Citicoline Inj. 250 mg/2 mL; 500 NF Citicolin, Lancolin, Neulin
mg/4 mL
Tab. 500 mg NF Citicolin, Lancolin, Neulin
PS
8. Coenzim Q10 Tab. 100 mg NF Q Ten
9. MLC 601 Tab. NF Neuroaid
10. Multivitamin Drop NF Sanbe Plex, Apialys
Sir. NF Elkana, Sanbekids
Inj. NF Cernevit
11. Ophiocephalus Sacc./Kaps. 500 mg NF VipAlbumin
striatus extr.
12. Piracetam Tab. 400 mg, 800 mg, NF Piracetam
1200 mg
13. Vit. A Kaps. Lunak 100.000 F Vit. A
73
IU; 200.000 IU
14. Vit. B1 (Thiamin) Tab. 50 mg F 30 tab/bulan (Vit B1) Vit B1
15. Vit. B6 Tab. 10 mg; 25 mg F 30 tab/bulan (Vit B6) Vit B6
(Piridoksin)
16. Vit. Tab. 50 mcg F 30 tab/bulan (Vit B12) Vit B12
B12(Sianokobala
min)
17. Vit. B complex Tablet F (Vit B Complex) Vit B
Complex
18. Vit. E Tab. 100 IU NF Santa E
19. Vitamin Larut Air Inj. NF Soluvit
(Vit B dan Vit C)

20. Vitamin Larut NF Vitalipid-N-Adult, Vitalipid
Lemak (Vit. A, Vit. N- Infant
D, Vit. E, dan Vit.
K)
21. Zinc Sulfat Tab. Dispersible 20 F (Zinc) Zinc
mg/tab
22. Ferro Fumarat/ Tab. salut 180 mg + F** (Tablet tambah darah)
Asam Folat 0,4 mg Tablet tambah darah
23. Fursultiamin Tab. NF Alinamin
Inj. 25 mg/10 ml NF Alinamin
24. Glucosamin Tab. 500 mg NF Glucosamin
25. Lesithin/ NF
Ginkobiloba Neurochol
26. Vit. B1/Vit. B6/Vit. Tab.; NF Neurosanbe
74
B12 Inj. NF Neurosanbe
27. Vit. B1/Vit. B6/Vit. Tab.; NF Forneuro
B12/Vit. E/As.
Folat
75

Formularium Rs Mulia 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formularium Rs Mulia 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULARIUM

Dr. Eva Erawati, MKM

DIREKTUR RS MULIA PAJAJARAN

MENIMBANG : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Dr. Eva Erawati, MKM

1. Formularium Obat Rumah Sakit

2. Tata cara penulisan resep

3. Tata cara pengusulan obat di luar formularium rumah sakit

5. Revisi Formularium Obat

3. PENGERTIAN DAN SINGKATAN

DAFTAR OBAT AUTOMATIC STOP ORDER DAN

B. Pemesanan obat juga akan otomatis dihentikan ketika pasien :

D. Identifikan dan komunikasi terkait Automatic StopOrderakan disampaikan 48 jam

CONTOH STIKER AUTOMETIC STOP ORDER :

AUTOMATIC STOP ORDER

IV. MONITORING DAN EVALUASI

Buku Formularium Obat edisi tahun 2020 dibagi menjadi dua :

4. Epinephrine/ Inj. 12,5 mcg/20 mg, F (-) Pehacain

NO. NAMA GENERIK BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA GENERIK BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

Syr. 200 mg/5 mL, btl. 2 btl/kasus (Erythromycin)

NO. NAMA GENERIK BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA GENERIK BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA GENERIK BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA GENERIK BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA GENERIK BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA GENERIK BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA GENERIK BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA GENERIK BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA GENERIK BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

14.2. ANTIFUNGI OROFARINGEAL

NO. NAMA GENERIK BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA GENERIK BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

NO. NAMA GENERIK BENTUK SEIDAAN F/ FORMULARIUM NASIONAL NAMA GENERIK – E-

Anda mungkin juga menyukai