BERITA ACARA PENGAMANAN OBAT KERAS

Pada hari ini…. Sabtu …. Tanggal ..7… Bulan…12…Tahun…2019… sesuai dengan

Keputusan Menteri KesehatanNomor. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata
Cara pemberian izin Apotek, kami yang bertandatangan dibawah ini :

A. Apoteker Pengelola Apotek:

Nama : Dina Apriana S.Farm, Apt

Nomor STRA : 19880429/STRA-UHAMKA/2013/231991

Nomor SIPA : 503/051/47-03/096-PJ/DPMPTSP/2018

Alamat : Perum Bumi Cibeber Kencana Blok C14 No.8, Kel. Cibeber,

Kec.Cibeber, Kota-Cilegon Banten

Telepon : 081313550995

NamaApotek :Apotek Kenanga Sehat

AlamatApotek :Jl. Jayakarta Link.Terate Udik Kel.Masigit,Kec.Jombang Kota-Cilegon

B. Dengan disaksikan oleh :

1. Nama :Ibu Aldora

Jabatan : KaBag.Umum

2. Nama :Siti Nurbaeti

Jabatan : Asisten Apoteker

3. Nama : Muhayaroh

Jabatan : Asisten Apoteker

Telah melakukan pengamanan :

1. Obat keras

Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggungjawab.

Cilegon, Desember 2019

Yang membuat berita acara

Apoteker PengelolaApotek Lama

503/051/47-03/096-PJ/DPMPTSP/2018

Saksi – saksi :

1. Ibu Aldora
2. Siti Nurbaeti
3. Muhayaroh