DOKUMEN LSP KFI Paket

1/2/3/4/5/6/7/8/9/10

UJI SERTIFIKASI KOMPETENSI

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

INSTRUMEN VERIFIKASI
TEMPAT UJI KOMPETENSI
Tempat Uji Kompetensi : SMK AL-ISHLAH KOTA CILEGON
Alamat : Jl. Jombang Wetan No.02 Kota Cilegon
Skema : Kualifikasi Nasional Sertifikat II BidangFarmasi
No. Skema : 01/SS/LSP KFI/03.17
AlokasiWaktu :............ Jam

I. PETUNJUK
1. Format II s.d format
VIIdigunakanuntukmengevaluasikelayakanTempatUjiKompetensi
(TUK)dalammelaksanakanUji Sertifikasi Kompetensi.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. TempatUjiKompetensidinyatakanlayakjika:
2.1. Memiliki Prasaranasebagaimana tercantum pada format II
Setiap item Prasarana harus memperoleh skor  2
2.2. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format III
Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.3. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format IV
memperoleh skor  2
2.4. Memiliki Prasarana Pendukunguji kompetensisebagaimana kriteria
tercantum pada format V, dengan memperoleh skor  2
2.5. MemilikiPerlengkapan Administrasi Apotek sebagaimana kriteria
tercantum pada format VI, dengan memperoleh skor  2
2.6. Memiliki Daftar Pustaka Pendukung sebagaimana kriteria tercantum
pada format VII, dengan memperoleh skor  2

01/SS/LSP KFI/03.17-P12345678910-17/18 Hak Cipta pada LSP KFI InV-1/6

II. STANDAR PERSYARATAN PRASARANA

Tingkat
No. PersyaratanPrasarana Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. LokasiGedungStrategis
2. Kondisibangunanpermanen,
nyamandanpenerangan yang cukup
3. Status kepemilikan :miliksendiriatausewa
minimal 2 tahun
4. Luas ruang :
a. Sekretariat : 12 m2
b. RuangUjiTulis : 100 m2
c. RuangUjiPraktek : 72 m2
d. RuangTunggu : 30 m2
e. RuangToilet : 24 m2
f. RuangPenguji : 24 m2
5. Area parkir : 300 m2
Skor II = Total/n= ……….. Total =
.................

01/SS/LSP KFI/03.17-P12345678910-17/18 Hak Cipta pada LSP KFI InV-2/6

III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA

Tingkat
Kualitas/KesesuaianPeralatan
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi A1. Spesifi- A2 A3.
kasiAlat JumlahAlat KondisiAlat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Timbangan gram halus Kepekaan 50 mg 1set/asesi Baik
2. Timbangan gram miligram Kepekaan 500 mg 1set/asesi Baik
3. Mortirdanstamfer Porcelein 2buah/asesi Utuhdanbersih
4. Cawanpenguap Porcelein 2 buah/asesi Utuhdanbersih
5 Kacaarloji 2 buah/asesi Utuhdanbersih
6 Sendoktanduk 1 buah/asesi Utuhdanbersih
7 Spatellogam 1 buah/asesi Utuhdanbersih
8 Batangpengaduk 1 buah/asesi Utuhdanbersih
9 Spatel Porcelein 1 buah/asesi Utuhdanbersih
10 Erlenmeyer mulutkecil 250 ml 1 buah/asesi Utuhdanbersih
11 Erlenmeyer mulutkecil 100 ml 1 buah/asesi Utuhdanbersih
12 Beaker glass 250 ml 1 buah/asesi Utuhdanbersih
13 Gelasukur 100 ml 1 buah/asesi Utuhdanbersih
14 Gelasukur 50 ml 1 buah/asesi Utuhdanbersih
15 Gelasukur 10 ml 1 buah/asesi Utuhdanbersih
16 BotolAquadest 1 buah/asesi Utuhdanbersih
01/SS/LSP KFI/03.17-P12345678910-17/18 Hak Cipta pada LSP KFI InV-3/6
 Tingkat
Kualitas/KesesuaianPeralatan
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi A1. Spesifi- A2 A3.
kasiAlat JumlahAlat KondisiAlat
1 2 3 1 2 3 1 2 3

Sub Total Skor

III.1 = III.2 = III.3 =

SkorKualitasPeralatan Utama (III) = III = (III.1+ III.2 + III.3) / nx3

IV. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG

Tingkat
Kualitas/KesesuaianPeralatan
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi IV.1. Spesifi- IV.2 IV.3.
kasiAlat JumlahAlat KondisiAlat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Pengayak No 100, tahan karat 1 buah/10 asesi Baik, tidakberkarat
2. Pengayak No. 44, tahan karat 1 buah/10 asesi Baik, tidakberkarat
3. Pengayak No. 60, tahan karat 1 buah/10 asesi Baik, tidakberkarat

Sub Total Skor

IV.1 = IV.2 = IV.3 =

SkorKualitasPeralatanPendukung (IV) = IV = (IV.1+ IV.2 + IV.3) / nx3

01/SS/LSP KFI/03.17-P12345678910-17/18 Hak Cipta pada LSP KFI InV-4/6

 V. STANDAR PERSYARATAN PRASARANA PENDUKUNG

Tingkat
No. PersyaratanPrasaranaPendukung Jumlah Kesesuaian Keterangan

1 2 3
1. Komputer 1 unit
2. Rakobat 4 unit
3. Kursi 6 set
4. Meja 4 set
5. Lemari Tablet 2 set
6. LemariNarkotika&Psikotropika 1 set
7. BakCuci 4 set
8. PeralatanKeselamatanKerja 1 set
9. WadahUntukpenyerahankepasien/nampankecil 10 set
10. PlastikUntukObatkepasien 2 pak
11. Coolerbag/sejenisnya 10 set
12. Dussoal control kadaluarsa, 10 seri
pengirimanobatdanretur
Skor V = Total/n= ……….. Total =
.................

VI. PERSYARATAN PERLENGKAPAN ADMINISTRASI APOTEK

Tingkat Kesesuaian
No. PersyaratanPerlengkapanAdministras Jumlah 1 2 3 Keterangan
iApotek

1. Form pendukung 35 jenis 1 lembar/asesi

2. BundelRuangAdministrasi 1 set
3. Bundel Gudang 1set
4. BundelRuangPelayanan 1 set
5. Daftar List HargaObat 1 set/asesi
6. StempelApotek 1 buah
7. Stempel Rawat Inap 1 buah
8. Stempel Gudang 1 buah
9. StempelTempatUjiKompetensi 1 buah
10. Kartu Stok Obat 1 set/jenisobat
11. UangSimulasi 10 set
12. Kalkulator 10 seri
13. ATK
Skor VI = Total/n= ……….. Total =
.................

01/SS/LSP KFI/03.17-P12345678910-17/18 Hak Cipta pada LSP KFI InV-5/6

 VII. DAFTAR PUSTAKA PENDUKUNG

Tingkat Kesesuaian
No. Persyaratan Jumlah 1 2 3 Keterangan
DaftarPustakaPendukung

1. Farmakope Indonesia Edisi III 1 buku

2. Farmakope Indonesia Edisi IV 1 buku
3. ISO Volume 3tahunterakhir 2buku
4. Formularium Nasional 1 buku
5. Formularium Indonesia 1 buku
6. Reseptir/Vanduin 1 buku
7. MIMS 1 buku
8. FormulariumMedicamentumSelectum 1 buku
Skor VII = Total/n= ……….. Total =
.................

REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

Belum Sangat
No Unsur yang diverifikasi Layak
layak layak
1 II. Standar Persyaratan Prasarana
2 III. Standar Persyaratan Peralatan Utama
3 IV. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
4 V. Standar Persyaratan Prasarana Pendukung
5 VI.Persyaratan Perlengkapan Administrasi Apotek
6 VII. Persyaratan Daftar Pustaka Pendukung

Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *

Sebagai tempat penyelenggaraan Uji Sertifikasi Kompetensi.
Cilegon, 29 April 2019
Kepala TUK Verifikator

Dina Apriana S.Farm,Apt .........................................

* coret salah satu

01/SS/LSP KFI/03.17-P12345678910-17/18 Hak Cipta pada LSP KFI InV-6/6