BERITA ACARA SERAH TERIMA VAKSIN

Nomor /800/PKM-JM
Pada hari ini Selasa tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu enam belas yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Eko Prasetyo,W.U,A.md.Kep

NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Pemegang Program Imunisasi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Husnul Azhimah,S.Si.,Apt

NIP : 19831103 200803 2 002
Pangkat/Gol : Penata /III C
Jabatan : Apoteker
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA. Adapun jenis vaksin dan logistik terlampir.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Apoteker Pemegang program imunisasi

Husnul Azhiimah,S.Si.,Apt Eko Prasetyo W.U

NIP.19831103 200803 2 002

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Jurangmangu

Hj.Dyah Indriastuti,BU,S.SiT,MM.Kes
NIP.19630808 198303 2 007
NO NAMA VAKSIN SATUAN JUMLAH VVM No.Batch Exp.date

1 Campak Vial 90 B 2504914 9/17

2 BCG Vial 18 B GSV015/15 2/17

3 Hepatitis 26 A 3652515 8/17

4 TT Vial 29 B 0205014 12/17

5 Polio 1,3 Vial 41 B 2050815 12/17

6 Pentabio Vial 37 B 5040515 3/17

7 Pelarut BCG Ampul 18 99111314 10/19

8 Box Vaksin Besar Buah 1 Ada

bunga
es

9 Pelarut Campak Vial 84 GM15004 12/17

10 Dropper Buah 70 10110715

11 Spuit 0.5 ml Buah 190 15115 05/20

12 Spuit 0.05 ml Buah 80 15001 2/20

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

PUSKESMAS : JURANGMANGU

ALAMAT : Jl. Kel.Jurangmangu Timur, Pondok Aren

BERITA ACARA

PEMERIKSAAN OBAT KADALUARSA

No. 12 /800/PKM-JM

Pada hari ini selasa tanggal enam bulan Desember tahun dua ribu enam belas,kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : Hj.Dyah Indriastuti,BU,S.SiT,M.Kes

NIP : 19630808 198303 2 007

Jabatan : Kepala Puskesmas Jurangmangu

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan puskesmas tentang obat
kadaluarsa, dengan ini telah melakukan pemeriksaan obat dan perbekalan kesehatan di gudang
Puskesmas dengan hasil pemeriksaan seperti terlampir.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 ( dua )rangkap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jurangmangu,7 Desember 2016

Kepala Puskesmas Jurangmangu

Hj.Dyah Indriastuti,BU,S.SiT,M.Kes
NIP. 19630808 198303 2 007