PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN ALAS
Jln. Pahlawan No. 45 Alas 84353 Telp ( 0372 ) 9291112
Email.Puskesmas_alas@yahoo.com

\
Nomor : 045.2/ / I / 2017 Alas, Januari 2017
Lampiran :- Kepada :
Hal : Permohonan Kalibrasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumbawa
Cq. PAM CENTER
Di Sumbawa Besar

Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan permohonan untuk kalibrasi peralatan dengan rincian sebagai
berikut:
No. Nama Alat Spesifikasi Jumlah Keterangan
Alat
1. O elektrik 2 buah
2. Sterilisator 1 buah Sering mati sendiri
3. Timbangan dewasa 1 buah Tidak bisa di ukur hasilnya
4. Timbangan badan dan 1 buah Untuk ukur tinggi badannya copot dan
tinggi badan jarum timbangan tidak berada di angka
nol
5. metlin 1 buah
6. stetoskop 1 buah
7. Dofler bt 250 biostos 1 buah
8. Timbangan bayi 1 buah Eror atau jarum tidak berada tepat di
angka nol
9. Termometer digital 1 buah
10. sterilisator 1 buah
11. Meja inpan warmer 1 buah Lampunya mati
12. Timbangan + tiggi badan 1 buah Jarumnya tidak tepatdi angka nol
13. tensi 1 Buah eror
14. stelilisator 1 buah Terlalu panas
15 Meja uapan warmer 1 buah Lampunya tidak menyala
16 Timbangan bayi 1 buah eror
17 Termometer digital 1 buah eror
18 dofler 1 buah eror
19 Dental unit ruyos 1 buah Selang rusak (air +conditioner)
20 Dental unit andini 1 buah Selang conditioner lepas
21 Rontgen foto 1 buah Belum pernah diseting
22 Kaca mulut 10 buah Ganti kaca
23 Nebulizer 1 buah Rusak ringan
24 radianroameter 1 buah Lampunya mati
Untuk itu, kami mohon tindak lanjut dari Instansi Bapak mengenai permohonan ini. Atas
perhatiannya diucapkan banyak terimakasih.
Hormat Kami,
Kepala UPT Puskesmas Kecamatan
Alas

Bayu Atika Dewi, SST. SKM

NIP. 197304012006042008