Cek List Penutupan Apotek

CEK LIST PERMOHONAN PENUTUPAN APOTIK
Nama Apotik : .......................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................
No. Telp. : .......................................................................................................
Nama APA : .......................................................................................................
No. SIK/SIPA : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
No. Telp. : .......................................................................................................
No Syarat Permohonan Cek Kelengkapan Ket

Ada Tidak Ada
1 Surat permohonan penutupan apotek ditujukan
kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
2 Asli dan Fotocopy SIA
3 Fotocopy SIK / SP / SIPA
4 Asli dan Fotocopy SIKAA/SIKTTK
5 Fotocopy KTP APA (Apoteker Pengelola Apotik)
6 Fotocopy Akte Perjanjian Kerjasama APA dengan
PSA
7 Fotocopy Akte Perjanjian Kerjasama APA dengan
PSA
8 Berita acara pengamanan Narkotika dan
Psikotropika
9 Berita acara pemusnahan Obat
10 Berita acara serah terima pengelolaan obat antar
apotik
11 Berita acara pengamanan Obat Keras dan bahan
berbahaya
Sintang, 16 Aprili 2021
Nomor : - Kepada,
Lampiran : - Yth, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Perihal : Permohonan Penutupan dan Satu Pintu Kabupaten Sintang
Pengembalian SIA di –
Sintang
Bersama kni kami mengajukan permohoanan penutupan dan pengembalian Surat Izin
Apotik dengan data – data sebagai berikut :
1. Pemohon
Nama : apt. NURICA MARGEYANTI SINTA OKTAVIA, S.Farm
Nomor SIK/SP/SIPA : 19821028/SIPA_61.07/08/2017
Nomor KTP : 6105016810820004
Alamat : Jl. Akcaya III RT.009 RW.003
Kelurahan : Alai
Kecamatan : Sintang
No. Telp. : 0822 5061 5445
Pekerjaan : Apoteker
NPWP : 82.598.118.6-706.000
2. Apotik
Nama Apotik : Sintang Farma
Kelurahan : Alai
Kecamatan : Sintang
No. Telp. : 0812 5616 8816
Nomor APA : apt. NURICA MARGEYANTI SINTA OKTAVIA, S.Farm
Nomor SIA : 64 Tahun 2017
3. Dengan menggunakan sarana : milik sendiri/milik pihak lain *)
Nama pemilik : apt. NURICA MARGEYANTI SINTA OKTAVIA, S.Farm
Kelurahan : Alai
Kecamatan : Sintang
No. Telp. : 0822 5061 5445
NPWP : 82.598.118.6-706.000
Alasan pengebalian izin : Apotek pindah alamat
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

a. Asli dan fotocopy SIA
b. Fotocopy SIK/SP/SIPA
c. Asli dan Fotocopy SIKAA/SIKTTK
d. Fotocopy KTP APA (Apoteker Pengelola Apotik)
e. Fotocopy Akte Perjanjian Kerjasama APA dengan PSA
f. Berita Acara Pemusnahan resep dan barang – barang administrasi lain
g. Berita Acara pengamanan Narkotika dan Psikotropika
h. Berita Acara Pemusnahan Obat
i. Berita Acara Serah Terima pengelolaan obat antar Apotik
j. Berita Acara pengamanan Obat Keras dan bahan berbahaya
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan
terima kasih.
Pemohon
apt. NURICA MARGEYANTI SINTA OKTAVIA, S.Farm

SIP/SP/SIPA. 19821028/SIPA_61.07/08/2017
.
Tembusan dikirim kepada Yth,

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang di Sintang
2. Kepala Balai Besar POM Pontianak di Pontianak
3. Pemilik Sarana Apotik
4. Ketua IAI Cabang Sintang
5. Arsip
BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP
DAN BARANG – BARANG ADMINISTRASI LAIN
Pada hari ini Jum’at Tanggal 16 Bulan April tahun 2021, sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara pemberian Izin Apotik, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Apoteker Pengelola Apotik :

Alamat : Jl. Akcaya III RT.009 RW.003 Kelurahan Alai Kecamatan Sintang
2. Dengan disaksikan oleh :

Nama : M. Said, S.Sos
NIP : 19660806 198801 1 002
Pangkat : Penata TK.I
Jabatan : Kepala Seksi Kefarmasian
Nama : Ediyanto,S.Sos
NIP : 19760626 200604 1 005
Pangkat : Penata Muda
Jabatan : Staf Seksi Kefarmasian
Nama : Abdul Fatah Hudari, A.Md., Far

No. SIKAA/SIKTTK : 19900826/SIKTTK_61.07/09/2017
Jabatan : Asisten Apoteker
Telah melakukan pemusnahan resep-resep dan administrasi lain berupa :

1. Resep – resep dari tanggal……sampai dengan ……………… berjumlah …………….lembar
2. Blanko copy resep sebanyak …………… buku dan ……………. lembar
3. Blanko surat pesanan sebanyak …………… buku dan ……………. Lembar
4. Blanko etiket tablet (putih) sebanyak …………. Lembar
5. Blanko etiket sirup (putih) sebanyak …………. Lembar
6. Blanko etiket obat luar (biru) sebanyak …………. Lembar
7. Blanko nota/HV sebanyak …………… buku dan ……………. Lembar
8. Blanko kuitansi sebanyak …………… buku dan ……………. Lembar
Sintang, 16 April 2021

Yang membuat Berita Acara
Apoteker Pengelola Apotek

SIK/SP/SIPA. 19821028/SIPA_61.07/08/2017
Saksi – saksi :
1. M. Said, S.Sos :
2. Ediyanto, S.Sos :
3. Abdul Fatah Hudari, A.md Far :
BERITA ACARA PENGAMANAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA
Pada hari ini Jum’at Tanggal 16 Bulan April tahun 2021, sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan


Nama : Ediyanto, S.Sos
NIP : 19760626 200604 1 005
Telah melakukan penyerahan untuk pengamanan :

1. Narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir
2. Psikotropika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir
Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang yang diwakili oleh :

NIP : 19660806 198801 1 002
Serah terima dilakukan di : Apotek Sintang Farma
Alasan serah terima : Apotek akan pindah alamat
Tempat melakukan pemusnahan :-

Alasan melakukan pemusnahan : -
Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.


SIK/SP/SIPA. 19821028/SIPA_61.07/08/2017
Saksi – saksi :
1. M. Said, S.Sos :
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan Pontianak di Ponianak
2. Direktur Jenderal Pelayanan Farmasi dan Alat Kesehatan Kemenkes RI
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kaliamantan Barat
4. Kepala Balai Besar POM di Pontianak
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang
6. Arsip
LAMPIRAN BERITA ACARA PENGAMANAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA
No Nama Obat Satuan Jumlah Exp. Date Keterangan
NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Yang menerima Yang menyerahkan
( Ediyanto, S.Sos ) (apt. NURICA MARGEYANTI SINTA OKTAVIA, S.Farm)

SIK/SP/SIPA.19821028/SIPA_61.07/08/2017
.
Saksi – saksi :
1. M. Said, S.Sos :
BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT
Pada hari ini Jum’at Tanggal 16 Bulan April tahun 2021., sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan


NIP : 19660806 198801 1 002
NIP : 19760626 200604 1 005

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana terlampir

Alasan melakukan pemusnahan : -


SIK/SP/SIPA. 19821028/SIPA_61.07/08/2017
Saksi-saksi :
1. M. Said, S.Sos :
1. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan Pontianak di Ponianak
2. Direktur Jenderal Pelayanan Farmasi dan Alat Kesehatan Kemenkes RI
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kaliamantan Barat
6. Arsip
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT


SIK/SP/SIPA.19821028/SIPA_61.07/08/2017
.
Saksi-saksi :
1. M. Said, S.Sos :
BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN OBAT
ANTARA APOTIK SINTANG FARMA DENGAN APOTIK SINTANG FARMA
Pada hari ini jum’at Tanggal 16 Bulan april .tahun 2021, sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan


NIP : 19660806 198801 1 002
NIP : 19760626 200604 1 005

Telah melakukan penyerahan pengelolaan obat sebagaimana tersebut dalam lampiran ini, karena Apotek
pindah alamat.
Kepada :
Nama APA : apt. NURICA MARGEYANTI SINTA OKTAVIA, S.Farm


SIK/SP/SIPA. 19821028/SIPA_61.07/08/2017
Saksi-saksi:
1. M. Said, S.Sos :
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat
4. Arsip
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN OBAT
ANTARA APOTIK SINTANG FARMA DENGAN APOTIK SINTANG FARMA


SIK/SP/SIPA.19821028/SIPA_61.07/08/2017
.
Saksi-saksi:
1. M. Said, S.Sos :
BERITA ACARA PENGAMANAN OBAT KERAS DAN BAHAN BERBAHAYA
Pada hari ini Jum’at Tanggal 16 Bulan April tahun 2021., sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan
1. Tim Perizinan Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta

Nama : ................................................................................................
NIP : ................................................................................................
Pangkat : ................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................

a. Apoteker Pengelola Apotik :
Nomor SIK/SP/SIPA: 19821028/SIPA_61.07/08/2017
b. Tim Perizinan Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta

Nama : ................................................................................................
NIP : ................................................................................................
Pangkat : ................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................
Nama : ................................................................................................
NIP : ................................................................................................
Pangkat : ................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................
Telah melakukan penyerahan untuk pengamanan obat keras dan bahan berbahaya lainnya
sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.
Alasan melakukan pengamanan :-
Cara melakukan pengamanan :-
Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab
Sintang,
Yang mengamankan
( )
NIP
Saksi-saksi:
1. M. Said, S.Sos :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat
4. Arsip
LAMPIRAN BERITA ACARA PENGAMANAN OBAT KERAS
DAN BAHAN BERBAHAYA
No Nama Obat Satuan Jumlah Exp. Date No. Batch


SIK/SP/SIPA.19821028/SIPA_61.07/08/2017
.
Saksi-saksi:
1. M. Said, S.Sos :

Cek List Penutupan Apotek

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cek List Penutupan Apotek

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CEK LIST PERMOHONAN PENUTUPAN APOTIK

Nama Apotik : .......................................................................................................

No Syarat Permohonan Cek Kelengkapan Ket

Alasan pengebalian izin : Apotek pindah alamat

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

apt. NURICA MARGEYANTI SINTA OKTAVIA, S.Farm

Tembusan dikirim kepada Yth,

1. Apoteker Pengelola Apotik :

2. Dengan disaksikan oleh :

Nama : Abdul Fatah Hudari, A.Md., Far

Telah melakukan pemusnahan resep-resep dan administrasi lain berupa :

Sintang, 16 April 2021

apt. NURICA MARGEYANTI SINTA OKTAVIA, S.Farm

1. Apoteker Pengelola Apotik :

2. Dengan disaksikan oleh :

Telah melakukan penyerahan untuk pengamanan :

Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang yang diwakili oleh :

Tempat melakukan pemusnahan :-

Sintang, 16 April 2021

apt. NURICA MARGEYANTI SINTA OKTAVIA, S.Farm

No Nama Obat Satuan Jumlah Exp. Date Keterangan

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Sintang, 16 April 2021

( Ediyanto, S.Sos ) (apt. NURICA MARGEYANTI SINTA OKTAVIA, S.Farm)

1. Apoteker Pengelola Apotik :

2. Dengan disaksikan oleh :

Nama : Abdul Fatah Hudari, A.Md., Far

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana terlampir

Tempat melakukan pemusnahan :-

Sintang, 16 April 2021

apt. NURICA MARGEYANTI SINTA OKTAVIA, S.Farm

No Nama Obat Satuan Jumlah Exp. Date Keterangan

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Sintang, 16 April 2021

( Ediyanto, S.Sos ) (apt. NURICA MARGEYANTI SINTA OKTAVIA, S.Farm)

1. Apoteker Pengelola Apotik :

2. Dengan disaksikan oleh :

Nama : Abdul Fatah Hudari, A.Md., Far

Sintang, 16 April 2021

apt. NURICA MARGEYANTI SINTA OKTAVIA, S.Farm

No Nama Obat Satuan Jumlah Exp. Date Keterangan

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Sintang, 16 April 2021

( Ediyanto, S.Sos ) (apt. NURICA MARGEYANTI SINTA OKTAVIA, S.Farm)

1. Tim Perizinan Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta

2. Dengan disaksikan oleh :

b. Tim Perizinan Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta

No Nama Obat Satuan Jumlah Exp. Date No. Batch

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Sintang, 16 April 2021

( Ediyanto, S.Sos ) (apt. NURICA MARGEYANTI SINTA OKTAVIA, S.Farm)

Anda mungkin juga menyukai