BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini Selasa tanggal 29 bulan Agustus tahun 2023 sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Apotek , kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : apt. Abi Priambodo, S.Farm.
Nomor SIPA : 23204625234
Nama Apotek : Apotek Gemilang
Alamat Apotek : Jl. Letjen Sutoyo, Mojosongo, Solo, Jawa Tengah

Dengan disaksikan oleh :

1 Nama : Dr. pt. Sumarno, M.Farm.
NIP : 23204652589
Jabatan : Pegawai Negeri Sipil
2 Nama : Sutoyo, S.Farm.
NIP : 23204652577
Jabatan : Asisten Apoteker

Telah melakukan pemusnahan resep pada apotek kami, yang telah melewati
batas waktu penyimpanan selama 5 tahun yaitu :
Resep dari tanggal 2010 sampai dengan 2018
Seberat 2 kg
Resep Narkotik 2 lembar.
Tempat dilakukan pemusnahan : Apotek Gemilang

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh

tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2.Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4.Arsip di Apotek
Surakarta, 29 Agustus 2023,
Saksi – saksi : Yang membuat berita acara,
1.

(Dr. apt. Sumarno, M. Farm.) (apt. Abi Priambodo, S.Farm.)

No. SIP: 7683247834 No. SIPA: 23204652534

2.

(Sutoyo, S.Farm.)
No. SIP: 6723187434