APOTEK NURUS SYIFA

Jl.Pahlawan No.24 Karang Asem Barat – Citeureup

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB
PELAYANAN KEFARMASIAN

Pada Hari Ini Senin Tanggal 26 Bulan Juni Tahun 2023 Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1332/Menkes/SK/X/2002 Tentang Ketentuan Dan Tatacara Pemberian Izin Apotek, Kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
A. Apoteker Pengelola Apotek yang lama :
Nama : apt Rizky Ramdhania, S. Farm
No. SIPA : 19910327/SIPA_32_10/DPMPTSP/2021/2.1/00317
Alamat : Jl. Serayu rt/rw 044/004 desa jungjang kec. arjawinangun kab. Cirebon
Nama Apotek : Apotek Nurus Syifa
Alamat Apotek : Jl. Pahlawan no 24 kel karang tengah kec asem barat cibinong
B. Apoteker Pengelola Apotek yang baru/Pengganti :
Nama : apt Kartika Yuliani, S. Farm
Alamat : Pabuaran Asri blok A6 no. 17 rt 005 rw 016 kel pabuaran kec cibinong
C. Dengan disaksikan oleh :
Nama :
Jabatan :
No. Sipa :
Telah melakukan penyerahan :
1. Resep-resep dari tanggal 1 Januari 2021 sampai dengan tanggal 25 Juni 2023 berjumlah 2.244 lembar.
2. Obat-obat narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir, kunci-kunci lemari penyimpanan
terdiri dari 2 Buah.
3. Lain-lain yang dianggap perlu.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Tembusan :
1. Direktur Jenderal Yanfar dan Alkes Departemen Kesehatan RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa barat
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
4. Satu Sebagai Arsip
Bogor, 26 Juni 2023
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
Apoteker Pengelola Apotek Apoteker Pengelola Apotek Yang Lama

apt Kartika Yuliani, S. Farm apt Rizky Ramdhania, S. Farm

Saksi-saksi :

1. …………………………………………..…………..

2. …………………………………………..…………..