BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA/ RUSAK

Pada hari ini 26 Juni 2023, kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Apoteker Penanggung Jawab : Aisyah, S,Farm., Apt.

Nomor SIPA :19891104/SIPA_ 32.73/2022/2445

Nama Klinik : Klinik Pratama Healthy Life

Alamat Klinik : Jl. Caringin No. 122B Bandung

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama :
Jabatan :
2. Nama :
Jabatan :

Telah melakukan Pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Pemusnahan Obat
terlampir.

Tempat pelaksanaan pemusnahan : Pihak ke-3

Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita acara ini kami buat 3 (tiga) rangkap dan dikirim kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota setempat

2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan setempat
3. Arsip Klinik

Bandung, 26 Juni 2023

Saksi-saksi Menyetujui:

1. Saksi Bagian Pemastian Mutu/ Balai POM Apoteker Penanggung Jawab

2. Saksi petugas farmasi
BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA/ RUSAK
Pada hari ini ......... tanggal..... bulan.......... tahun......, kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Apoteker Penanggung Jawab :
Nomor SIPA :
Nama PBF :
Alamat PBF :
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama :
Jabatan :
2. Nama :
Jabatan :
Telah melalukan Pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Pemusnahan Obat
terlampir.
Tempat pelaksanaan
pemusnahan : .....................................................................................................
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini kami buat 3 (tiga) rangkap dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota setempat
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan setempat
3. Arsip PBF
Salatiga, ..................................
Saksi-saksi Menyetujui,
1. Saksi Bagian Pemastian Mutu/ Balai POM Apoteker Penanggung Jawab
(nama terang) (nama terang)
2. Saksi petugas gudang
(nama terang)
 DAFTAR PEMUSNAHAN OBAT

No. Nama Obat Nomor Bets ED Jumlah

Kemasan
1. Sodium Bicarbonate 01001128 01/24 82 tablet
2. Betadine sore throat 20G416S50 07/23 2 botol
spray
3. Sari kurma angkak SKA- 11-11-2023 2 botol
0120180502
4. Mixalgin tablet C.0856186 10/23 52 tablet
5. Glimepiride 2 mg HTGMPK96010 11/2023 85 tablet
tab