PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR

DINAS KESEHATAN
UPT.DINAS KESEHATAN GALESONG
Jl.Karaengbontomarannu No.1 Kec.Galesong Kab.TakalarEmail uptdk.Galesong@gmail.com

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN NARKOBA

Nomor :

Diterangkan bersama ini bahwa :

Nama : ......................................................................................
NIK : ......................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................

Telah dilakukan pemeriksaan penggunaan narkotika dengan metode:

a. Pemeriksaan beberapa zat Adiktif / Narkoba pada urin menggunakan rapid test /
immuno assay ..(jumlah).. parameter dengan hasil:
1. Amphetamine : Positif / Negatif
2. Methamphetamine : Positif / Negatif
3. Morphine : Positif / Negatif
4. THC : Positif / Negatif
5. Cocaine : Positif / Negatif
6. Benzodiazepine : Positif / Negatif
7. ........ : .......
b. Pemeriksaan fisik dengan hasil ditemukan* / tidak ditemukan* tanda-tanda
menggunakan narkotika.

Dapat disimpulkan bahwa terperiksa tersebut di atas TERINDIKASI / TIDAK TERINDIKASI

menggunakan narkotika sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat surat keterangan ini
diterbitkan.

Surat keterangan ini digunakan untuk pemeriksaan kesehatan calon Pengantin.

Galesong,

Petugas Pemeriksa, A/n. Kepala Puskesmas Galesong

Kabupaten Takalar

Hj.Ayu Rosidar, S.Kep.Ns

NIP. 19690124 199203 2 005

Ket. : Sifat kerahasiaan dari hasil pemeriksaan ini dijamin dan dilindungi oleh Kitab Undang-Undang Hukum
Pidana (KUHP) Pasal 322 dan Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis