YAYASAN HASANAH MUHTARI

KLINIKHASANAH
DESA BUNGTIANG KECAMATAN SAKRA BARAT KAB. LOTIM
Alamat: Jln.pembanAji Desa Bungtiang Kecamatan Sakra Barat Kab.Lotim. Hp.0877 52505000.Email:klinikhasanah@gmail.com

LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT

No :............. Tgl :............ Waktu :............. Metode : lisan/pertelp./tertulis
1. Identitas penanya

2. Nama : .............................. Status :..............................

No. Telp : .............................
Data pasien
Umur :.............. Berat: ................kg
Jenis kelamin : L/P
Kehamilan : Ya/Tidak ............minggu
Menyusui : Ya/Tidak Umur Bayi :...........
3. Pertanyaan
Uraian Permohonan

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Jenis permohonan
o Identifikasi obat o Dosis
o Antiseptik o Interaksi obat
o Stabilitas o Farmakokinetik/Farmakodinamik
o Kontraindikasi o Keracunan
o Ketersediaan obat o Penggunaan Terapetik
o Harga obat o Cara pemakaian
o ESO o Lain-lain :.......................................
4. Jawaban

5. Referensi

6. Penyampaian jawaban : Segera dalam 24 jam, >24jam

Petugas yang menjawab :..............................................
Tgl :......................... Waktu :....................
Metode jawaban : lisan/tertulis/tertlp
Tanggal Nama Dokter
Nama pasien Diagnosa
Alamat BB/TB pasien
No. Telpon
Riwayat Alergi
Riwayat Penyakit
Riwayat Pengobatan
Kondisi Klinis
Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Informasi dan Saran
Pasien Apoteker