BPJS Kesehatan Cab.

SELONG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2207000026088

Provider : Klinik HASANAH

Bulan Pelayanan : July 2022

Pelayanan : RJTP

Total Data : 6

Total Tagihan : Rp. 786.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

0236B0040722P000045 H. MUHAMAD NUR 12/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 WIDIA ANDRILIA Rp. 131.000

0236B0040722P000064 SIRLIY QODRIYATISSOLEHAH 11/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 WIDIA ANDRILIA Rp. 131.000

0236B0040722P000142 MASI'AH 26/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 WIDIA ANDRILIA Rp. 131.000

0236B0040722P000144 HAJJAH AISYAH M 28/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 WIDIA ANDRILIA Rp. 131.000

0236B0040722P000156 NURHAYATI 30/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 WIDIA ANDRILIA Rp. 131.000

0236B0040722P000161 NURJANNAH 13/07/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 WIDIA ANDRILIA Rp. 131.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 05/08/2022

Verifikator Pengaju Klaim