BPJS Kesehatan Cab.

SELONG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2205000022293

Provider : Klinik HASANAH

Bulan Pelayanan : May 2022

Pelayanan : RITP

Total Data : 87

Total Tagihan : Rp. 54.540.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0236B0040422P000149 SAUNI (0002817570508) 29/04/2022 03/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040422P000150 MUHAMMAD (0001058189736) 30/04/2022 03/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

LALU PURNAMA ATMA NEGARA

0236B0040422P000151 29/04/2022 03/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000
(0002817588508)

0236B0040422P000152 SENI (0002447343134) 29/04/2022 02/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

0236B0040422P000153 YULIANA RATNAWATI (0000836716195) 29/04/2022 03/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040422P000154 ADIBA ARSY SAFIRA (0002913918096) 27/04/2022 01/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 720.000

0236B0040422P000155 B. NURSIAH (0000144973484) 28/04/2022 01/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

0236B0040422P000156 ISAM (0002627602187) 27/04/2022 01/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 720.000

0236B0040422P000157 SANUSI (0001844956686) 27/04/2022 01/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 720.000

0236B0040422P000158 MUHAMAD RUSLI (0002629003116) 28/04/2022 01/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

0236B0040422P000159 NIAH (0000836175352) 29/04/2022 02/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

0236B0040422P000160 BAYU HASANAH (0000836481936) 29/04/2022 02/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

SEFA VIVIA NADA LESTARI

0236B0040522P000063 02/05/2022 06/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000
(0002956715785)

0236B0040522P000064 SUCIAH (0000836213185) 03/05/2022 06/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040522P000065 SAILIN ISPIANA (0000836263901) 03/05/2022 06/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040522P000066 SUMIATI (0000836253764) 03/05/2022 06/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

LALU MUHAMMAD ARFAN RAFASYA

0236B0040522P000067 03/05/2022 05/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 360.000
(0003066872286)
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0236B0040522P000068 MA'NAH (0000837261461) 02/05/2022 05/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

0236B0040522P000069 INAK NUR EPENDI (0000835587099) 10/05/2022 13/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

0236B0040522P000087 NIKMAH (0001078907398) 10/05/2022 14/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 720.000

0236B0040522P000088 SURIATI (0000836819436) 11/05/2022 15/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040522P000089 SUCIAH (0000836213185) 11/05/2022 15/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 720.000

0236B0040522P000090 UGAH (0002591652104) 02/05/2022 05/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

0236B0040522P000104 MITA APRIANA AZIZAH (0000838558394) 07/05/2022 11/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 720.000

0236B0040522P000106 JENNI (0002817597532) 08/05/2022 11/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

0236B0040522P000107 HAJI RIPA'I (0000836494288) 07/05/2022 11/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 720.000

SITI HAFIZATUL IHSANIAH

0236B0040522P000108 08/05/2022 11/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000
(0000836145854)

0236B0040522P000109 SAIYAH (0000836435171) 06/05/2022 09/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

0236B0040522P000110 RABIATUL ADAWIYAH (0001996123037) 01/05/2022 04/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040522P000111 LALU WIREKARME (0000835982436) 06/05/2022 09/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

0236B0040522P000112 LALU AHMAD (0000836361459) 06/05/2022 10/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040522P000113 BAIQ WIWIK HATIJAH (0001996313319) 06/05/2022 10/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040522P000114 SAMAD (0000836518217) 06/05/2022 10/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040522P000115 NURILAM (0001058177046) 04/05/2022 08/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040522P000116 MAHRIP (0000836707915) 04/05/2022 08/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040522P000118 IMAH (0000836235988) 09/05/2022 12/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

0236B0040522P000120 LINA NGGRAINI (0001056676656) 08/05/2022 12/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 720.000

0236B0040522P000121 ISNUL KHATIMAH (0002284375397) 07/05/2022 12/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 900.000

0236B0040522P000122 MASI'AH (0000837020575) 08/05/2022 12/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 720.000

0236B0040522P000137 RAIMAH (0002817604956) 12/05/2022 16/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 720.000

0236B0040522P000138 JAMILAH (0000145102307) 13/05/2022 16/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040522P000139 BAIQ WIWIK HATIJAH (0001996313319) 12/05/2022 16/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 720.000

0236B0040522P000140 NURMINAH (0000836790107) 14/05/2022 17/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

MUHAMMAD HENDIKA APRIANDI

0236B0040522P000141 14/05/2022 17/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000
(0002749995178)

0236B0040522P000142 RASIAH (0002817563343) 13/05/2022 17/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0236B0040522P000143 M. RAFIF HAFIZHAN AMIN (0002769862443) 15/05/2022 18/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

0236B0040522P000144 NURMINAH (0000835348364) 15/05/2022 18/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

LALU HERU GANTARA SAKTI

0236B0040522P000148 19/05/2022 23/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000
(0000836120215)

0236B0040522P000149 SARI (0000836901988) 19/05/2022 23/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040522P000150 MUNIRI (0001798110742) 19/05/2022 23/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040522P000151 NURUL HALIZA (0000836660733) 15/05/2022 19/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040522P000152 rinah (0002847679727) 14/05/2022 19/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 900.000

0236B0040522P000153 MENDEP (0000837209834) 16/05/2022 20/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040522P000154 FAIZA APRIANI (0001056675925) 18/05/2022 21/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040522P000157 DANGIN (0000835993585) 12/05/2022 16/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 720.000

0236B0040522P000158 SAHMAN (0000837225088) 28/05/2022 31/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040522P000159 MIHRAM (0000836171807) 28/05/2022 31/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040522P000160 NURSIMAH (0000835996162) 27/05/2022 31/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040522P000161 h. mahdi (0003259615048) 18/05/2022 21/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040522P000162 DINAH (0002847713016) 18/05/2022 21/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040522P000163 AYU HARDANI (0002816671105) 17/05/2022 21/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040522P000164 AMENAH (0000836647694) 18/05/2022 21/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040522P000165 SIARAH (0000835955021) 19/05/2022 22/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040522P000166 BAIQ MARIANI (0001900437478) 15/05/2022 19/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040522P000167 MARIANI (0000836102057) 16/05/2022 19/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040522P000168 NYAMIN (0000836164901) 15/05/2022 19/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040522P000169 SAKMAH (0002109344859) 16/05/2022 19/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

BAIQ CAHAYU ANGGARA PUTRI

0236B0040522P000170 13/05/2022 17/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000
(0000836121273)

0236B0040522P000171 muhammad anaqi asman (0003071796298) 16/05/2022 18/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 360.000

0236B0040522P000172 ZULFITRI HIDAYATI (0000836018774) 20/05/2022 25/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 900.000

0236B0040522P000173 SURIANAH (0002235971114) 20/05/2022 25/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 900.000

0236B0040522P000174 MARDIAH (0000834870982) 21/05/2022 26/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 900.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0236B0040522P000175 LALU YA'KUB (0000837250997) 23/05/2022 27/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 720.000

0236B0040522P000177 SUDIRMAN (0000836104342) 24/05/2022 26/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 360.000

0236B0040522P000178 IHSANADI (0000836144796) 23/05/2022 27/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 720.000

0236B0040522P000179 ANA MARIANA (0000836162144) 25/05/2022 28/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

0236B0040522P000180 EVA MEYSALARA (0002605210659) 25/05/2022 28/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

0236B0040522P000181 ANISA FITRI (0000836218405) 24/05/2022 28/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 720.000

0236B0040522P000182 AMALIA HAYATUN NAJAH (0003095072008) 25/05/2022 29/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 720.000

0236B0040522P000183 FATHURRABANIYAH (0003144891609) 25/05/2022 29/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 720.000

0236B0040522P000184 INAQ HAMDI (0002847279958) 28/05/2022 29/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 180.000

0236B0040522P000185 SUHAINI (0000837289574) 26/05/2022 29/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

0236B0040522P000186 assyifa'un nufus (0003107643142) 25/05/2022 29/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 720.000

0236B0040522P000199 SAHIMIN (0002430567988) 27/05/2022 30/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040522P000200 SAHNIM (0001056676241) 27/05/2022 30/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040522P000201 RUSLAN (0000836820685) 25/05/2022 26/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 180.000

0236B0040522P000202 SENAP (0000836420084) 27/05/2022 30/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 06/06/2022

Verifikator Pengaju Klaim