BPJS Kesehatan Cab.

KENDARI
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2208000006108

Provider : LAMBAI

Bulan Pelayanan : August 2022

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 11 Total Data : 11 Layak : 11 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 1.058.000 Total Tagihan : Rp. 1.058.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

042300110822P000097 KINA (0003020252927) 26/08/2022 26/08/2022 Rp. 112.000 Layak

042300110822P000098 NURMI (0002828034876) 11/08/2022 11/08/2022 Rp. 112.000 Layak

AQUINZHY IFTITAH IKBAL

042300110822P000099 25/08/2022 25/08/2022 Rp. 112.000 Layak
(0003082922122)

042300110822P000100 BASO (0000953210676) 05/08/2022 05/08/2022 Rp. 112.000 Layak

042300110822P000101 ROSLIANI (0000954974294) 23/08/2022 23/08/2022 Rp. 112.000 Layak

AIDIL DESTA ASSYAM

042300110822P000102 16/08/2022 16/08/2022 Rp. 112.000 Layak
(0001899894003)

042300110822P000103 KIRAMAN (0000955412392) 03/08/2022 03/08/2022 Rp. 112.000 Layak

042300110822P000104 SALMA (0002644300168) 10/08/2022 10/08/2022 Rp. 112.000 Layak

MASHAR ARIANTO
042300110822P000105 10/08/2022 10/08/2022 Rp. 112.000 Layak
(0001868792973)

042300110822P000107 NUR HALIFAH (0002640419111) 28/08/2022 28/08/2022 Rp. 25.000 Layak

042300110822P000109 IRDANIYANTI (0002119645427) 09/08/2022 09/08/2022 Rp. 25.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 14/10/2022 Pada Tanggal 18/10/2022

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Andi Abdul Haris (......................................)