BPJS Kesehatan Cab.

BARABAI
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2205000027116

Provider : HARUAI

Bulan Pelayanan : May 2022

Pelayanan : RITP

Total Data : 9

Total Tagihan : Rp. 6.300.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

PUTRI DEWI WULANDARI,

171103010522P000637 JUMI WILDA HARTINI (0002285137629) 09/05/2022 09/05/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 700.000
A.Md.Keb

171103010522P000638 SYAMSIAH (0001407095098) 08/05/2022 08/05/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) DANI RAHMAWATI,Amd.Keb Rp. 700.000

171103010522P000639 HERWINDA AFMAWATI (0002490999581) 08/05/2022 08/05/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NOVITA ARIANTI,Amd. Keb Rp. 700.000

171103010522P000640 KAMILA SARI (0002824097231) 14/05/2022 14/05/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) DINA ARIANTY,AM.KEB Rp. 700.000

ELISABET BARA SANGGO

171103010522P000641 18/05/2022 18/05/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NITA ANGGRAINI,Amd. Keb Rp. 700.000
(0002089301512)
RISA RAHMADILLA SAPUTRI
171103010522P000647 30/05/2022 30/05/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) ANISAH,AM.Keb Rp. 700.000
(0002293361763)

171103010522P000648 NORPAH (0003255102639) 30/05/2022 30/05/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) ANISAH,AM.Keb Rp. 700.000

171103010522P000649 ILIANI (0002024571429) 29/05/2022 29/05/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) ANISAH,AM.Keb Rp. 700.000

171103010522P000650 AYU PUSPITA SARI (0002659731952) 20/05/2022 20/05/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) ANISAH,AM.Keb Rp. 700.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 08/06/2022

Verifikator Pengaju Klaim