® BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan Cab.

KENDARI
Badan Pcnyelenggara Jaminan Sosial
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK P2007000035607

Provider BAULA
Bulan Pelayanan July 2020
Pelayanan RJTP
Total Data 10

Total Tagihan Rp. 460.600

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

190405020720P000300 SATRIANI 15/07/2020 Pelayanan ANC 4 (Empat) RAHMA Rp. 50.000

190405020720P000335 BENY DITTUS 15/07/2020 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 DESI HARTIANI Rp. 160.600

190405020720P000338 NILAN SARI 06/07/2020 Pelayanan PNC 3 (Tiga) MAREANTI BANTEN Rp. 25.000

190405020720P000339 SITTI HALIJAH 13/07/2020 Pelayanan ANC 4 (Empat) MAREANTI BANTEN Rp. 50.000

190405020720P000341 SITTI HALIJAH 25/07/2020 Pelayanan PNC 1 (Satu) MAREANTI BANTEN Rp. 25.000

190405020720P000342 SITTI HALIJAH 31/07/2020 Pelayanan PNC 2 (Dua) MAREANTI BANTEN Rp. 25.000

190405020720P000343 INDRIANI 08/07/2020 Pelayanan ANC 4 (Empat) NURHAYATI, Str. Keb Rp. 50.000

190405020720P000351 INDRIANI 10/07/2020 Pelayanan PNC 1 (Satu) NURHAYATI, Str. Keb Rp. 25.000

190405020720P000352 INDRIANI 20/07/2020 Pelayanan PNC 2 (Dua) NURHAYATI, Str. Keb Rp. 25.000

190405020720P000354 SATRIANI 24/07/2020 Pelayanan PNC 1 (Satu) RAHMA Rp. 25.000

Tanggal terima FPK, T an g g al, 0 2 /0 9 /2 0 2 0

Verifikator Pengaju Klaim
 BPJSKesehatan BPJS Kesehatan Cab. KENDARI
0 Badan Penyelenggara Jaminan Scsiat
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK P2007000034853

Provider BAULA

Bulan Pelayanan July 2020

Pelayanan RITP
Total Data 9

Total Tagihan Rp. 6.300.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

190405020720P000336 SUHARNI. S (0002008445444) 15/07/2020 15/07/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NURHAYATI, Str. Keb Rp. 700.000

190405020720P000337 HAMIDA (0000950843981) 19/07/2020 19/07/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NURHAYATI, Str. Keb Rp. 700.000

190405020720P000340 SITTI HALIJAH (0001936050963) 24/07/2020 24/07/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) MAREANTI BANTEN Rp. 700.000

190405020720P000344 INDRIANI (0002303586483) 09/07/2020 09/07/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NURHAYATI, Str. Keb Rp. 700.000

190405020720P000345 ENDAH WAHYUNI (0000167477229) 12/07/2020 12/07/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NURHAYATI, Str. Keb Rp. 700.000

190405020720P000346 RISNAWATI (0001145193715) 19/07/2020 19/07/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NURHAYATI, Str. Keb Rp. 700.000

190405020720P000349 NIA KURNIA (0001839851493) 28/07/2020 28/07/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NURHAYATI, Str. Keb Rp. 700.000

190405020720P000350 DEWI PEBRIANTI (0001810042334) 24/07/2020 24/07/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NURHAYATI, Str. Keb Rp. 700.000

190405020720P000353 SATRIANI (0001936107797) 23/07/2020 23/07/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) RAHMA Rp. 700.000

Tanggal terima FPK, Tan g g al, 0 2 /0 9 /2 0 2 0

Verifikator Pengaju Klaim