BPJS Kesehatan Cab.

METRO
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2010000014622

Provider : PASIR SAKTI

Bulan Pelayanan : October 2020

Pelayanan : KEGIATAN KELOMPOK

Total Data : 5

Total Tagihan : Rp. 1.500.000

EDUKASI ID TANGGAL KEGIATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICARA BIAYA

20100008450 02/10/2020 Senam PPHT PKM Pasir Sakti Hipertensi Instruktur Senam Rp. 300.000

20100008451 09/10/2020 Senam PPDM PKM Pasir Sakti Diabetes Melitus Instruktur Senam Rp. 300.000

20100008452 16/10/2020 Senam PPHT PKM Pasir Sakti Hipertensi Instruktur Senam Rp. 300.000

20100008453 23/10/2020 Senam PPDM PKM Pasir Sakti Diabetes Melitus Instruktur Senam Rp. 300.000

20100008456 27/10/2020 Penyuluhan PPHT PKM Pasir Sakti Hipertensi dr, Rizky Amalia AR Rp. 300.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 3/11/2020

Verifikator Pengaju Klaim