Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • BPJS Kesehatan Cab. MATARAM: Formulir Pengajuan Klaim Tingkat Pertama

    Diunggah oleh

    Matahari Senja
    10 tayangan2 halaman
    Formulir pengajuan klaim tingkat pertama BPJS Kesehatan Cabang Mataram untuk bulan Juni 2020 menunjukkan adanya 12 pasien rawat inap dengan total tagihan Rp4.500.000. Data pasien meliputi nama, nomor peserta, tanggal masuk dan pulang, tindakan, dokter penangani, dan biaya per pasien.

    Deskripsi Asli:

    Mm

    Judul Asli

    document(57)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir pengajuan klaim tingkat pertama BPJS Kesehatan Cabang Mataram untuk bulan Juni 2020 menunjukkan adanya 12 pasien rawat inap dengan total tagihan Rp4.500.000. Data pasien meliputi nama, nomor peserta, tanggal masuk dan pulang, tindakan, dokter penangani, dan biaya per pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    10 tayangan2 halaman

    BPJS Kesehatan Cab. MATARAM: Formulir Pengajuan Klaim Tingkat Pertama

    Diunggah oleh

    Matahari Senja
    Formulir pengajuan klaim tingkat pertama BPJS Kesehatan Cabang Mataram untuk bulan Juni 2020 menunjukkan adanya 12 pasien rawat inap dengan total tagihan Rp4.500.000. Data pasien meliputi nama, nomor peserta, tanggal masuk dan pulang, tindakan, dokter penangani, dan biaya per pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    MATARAM
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2006000030612

    Provider : NIPAH

    Bulan Pelayanan : June 2020


    Pelayanan : RITP

    Total Data : 12

    Total Tagihan : Rp. 4.500.000

    NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

    050901040520P000097 RUBAKYAH (0000845285128) 31/05/2020 01/06/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ABRISTA SEPTIKASARI Rp. 180.000

    050901040520P000123 PATU AUR RAHMAN (0000845547838) 30/05/2020 01/06/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Syits Imaduddin Rp. 360.000

    050901040520P000124 SISWATI (0002473748684) 27/05/2020 01/06/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Syits Imaduddin Rp. 900.000

    050901040620P000013 MUHADI HIDAYAT (0002111164683) 03/06/2020 04/06/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Syits Imaduddin Rp. 180.000

    050901040620P000048 HAINI (0000846698984) 08/06/2020 09/06/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ABRISTA SEPTIKASARI Rp. 180.000

    050901040620P000071 FATIMAH (0000846684933) 10/06/2020 13/06/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ABRISTA SEPTIKASARI Rp. 540.000

    050901040620P000083 M. YAHYA SYAKIR (0002426395746) 15/06/2020 16/06/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ABRISTA SEPTIKASARI Rp. 180.000

    050901040620P000161 NOFITA SARI (0002626156427) 07/06/2020 08/06/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Syits Imaduddin Rp. 180.000

    050901040620P000162 ZIDAN RADITYA PUTRA (0002930221427) 02/06/2020 06/06/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ISNIATI SETIA NINGRUM Rp. 720.000

    050901040620P000163 USWATUN HASANAH (0002111156144) 21/06/2020 25/06/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Syits Imaduddin Rp. 720.000

    050901040620P000164 PAHATUN (0001576848328) 23/06/2020 24/06/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ABRISTA SEPTIKASARI Rp. 180.000

    050901040620P000174 IDAYATI (0002111152263) 22/06/2020 23/06/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Syits Imaduddin Rp. 180.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 22/07/2020


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai