BERITA ACARA PENUNDAAN PEMBAYARAN KAPITASI BULAN OKTOBER 2020

BPJS KESEHATAN

ANTARA BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG SIDOARJO

DENGAN dr. ACH. NUR HIDAYAT
NOMOR : 2549/ BA / VII-12 / 0920
NOMOR : ......................................

Pada hari ini Kamis , tanggal Lima Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang
bertanda tangan di bawah ini, masing-masing :

Pihak Pertama, BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sidoarjo diwakili oleh:

Nama : dr.Sri Mugirahayu

Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sidoarjo
dengan Pihak Kedua, dr. Ach. Nur Hidayat dalam hal ini diwakili oleh :

Nama : dr. Ach. Nur Hidayat

Jabatan : Penanggung Jawab

Dengan ini menyatakan bahwa,

1. Pembayaran kapitasi bulan Oktober 2020 untuk dr. Ach. Nur Hidayat ditunda pembayarannya
disebabkan FKTP melakukan persetujuan pakta integritas pada aplikasi HFIS pada tanggal 5
Oktober 2020 yang seharusnya paling lambat tanggal 4 setiap bulan, sehingga tidak
terbentuk norma kapitasi yang tersistem secara otomasi pada aplikasi BPJS Kesehatan
2. Berdasarkan hal tersebut diatas maka pembayaran kapitasi dr. Ach. Nur Hidayat bulan
Oktober 2020 akan dibayarkan pada bulan November 2020 sebesar Rp. 120.000.00 (
Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah), perincian terlampir.
3. Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Sidoarjo, 15 Oktober 2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
KEPALA BPJS KESEHATAN dr. ACH. NUR HIDAYAT
KANTOR CABANG SIDOARJO

SRI MUGIRAHAYU dr. ACH. NUR HIDAYAT

Lampiran Berita Acara Nomor : 2905/BA/ VII-12 /1020

Kode Jumlah Norma Capaia Total Kapitasi

No Faskes Nama Faskes Jenis Faskes Peserta Kapitasi n KBK Biaya Per Jiwa (Rp)
0195U09 DR. ACH NUR Dokter Praktik Rp8,000.0
1 0 HIDAYAT Peorangan 15 0 100% Rp8,000.00 Rp120,000.00