PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP)

RAWAT JALAN (RJ)
NO SJP : 0104R0010522X000001 (COB)

No. Kartu Inhealth : 1041542605541

No. Kartu BPJS Kes : 0003104442854 ( KELAS II )
Nama Pasien : FAYYADH AHZA AL ASYARI
Tgl. Lahir : 13-10-2021
Jenis Kelamin : Laki-laki
Plan : SILVER
Kelas Rawat MI : KELAS II
Produk : BADAN USAHA NON COB
Badan Usaha : 00600005 - PT RIAU ANDALAN PULP AND PAPER

Tanggal SJP : 11-05-2022

No Rujukan : 0000
Tgl. Rujukan : 11-05-2022
Faskes Perujuk : 0409K008 - KLINIK TOWN SITE 1 RAPP
Poli Tujuan : ANA - POLI ANAK
MR : 298445
Diagnosa Awal : R50.9 - Fever, unspecified
Diagnosa Akhir : ...................................................................
Nama Dokter : ...................................................................
Ttd Dokter : ...................................................................

Catatan : in

Pasien / Keluarga Pasien Petugas RS

(.....................................) (.....................................)
BENEFIT BADAN USAHA
Benefit yang Dijamin Cashless :
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. Obat FOI
4. Alat Bantu Dengar Provider Cashless, Non
Provider 10.000.000 Reimburse Per- Periode
Polis, Max: 1X
5. Ambulance Provider Cashless, Non Provider
Max: 1x Reimburse Per- Kasus, Per- 250.000
6. Angiografi Provider Cashless, Non Provider
Max: 2x Reimburse Per- Kasus, Per- 20.000.000
7. GIGI PALSU (GERAHAM) yang dibuat oleh
Dokter Gigi dan bukan kosmetik Provider
Cashless, Non Provider Max: 2x Reimburse Per-
Kasus, Per- 300.000
8. Hemodialisa Provider Cashless, Non Provider
Plafon 20.000.000 Reimburse Per- Periode Polis
9. IOL DAN IMPLAN LAINNYA Provider Cashless,
Non Provider 15.000.000 Reimburse Per- Periode
Polis, Max: 1X
_________________________________________
10. Kateterisasi Diagnostik Provider Cashless,
* Non
Saya Provider Max: 2xMandiri
pasien menyetujui Reimburse
InhealthPer- Kasus, Per-
mengakses
Medical Record saya jika diperlukan.
20.000.000
* 11.
SJP Kecelakaan
ini hanya sebagai bukti eligibilitas peserta Mandiri
Inhealth.
12. Konsultasi Dokter dan Tenaga Medis Lainnya
Provider
Cetakan ke Cashless,
:1 Non Provider Max: 2x
Reimburse Per- Kasus Sesuai Kuitansi
13. Lupus Eritmatosus Sistemik Akut Provider
Cashless, Non Provider Max: 2x Reimburse Per-
Kasus, Per- 20.000.000
14. Nefrektomi Provider Cashless, Non Provider
Max: 2x Reimburse Per- Kasus, Per- 20.000.000
15. Operasi By Pass Jantung Provider Cashless,
Non Provider Max: 2x Reimburse Per- Kasus, Per-
20.000.000
16. Orthesa Alat Gerak Provider Cashless, Non
Provider Max: 2x Reimburse Per- Kasus, Per-
40.000
17. Orthosis ( Walker,Treefoot, Tongkat, Lumbal
Korset, Arm Sling, Collar Neck, Statick Cock Up
Splint ) Provider Cashless, Non Provider
3.000.000 Reimburse Per- Periode Polis, Max: 1X
18. Pemasangan Alat Pacu Jantung Provider
Cashless, Non Provider Max: 2x Reimburse Per-
Kasus, Per- 20.000.000
19. Pembedahan AORTA Provider Cashless, Non
Provider Max: 2x Reimburse Per- Kasus, Per-
20.000.000
20. Pengobatan Penyakit Kanker Keganasan
Provider Cashless, Non Provider Max: 2x
Reimburse Per- Kasus, Per- 20.000.000
21. Perawatan Gigi dasar ( Penambalan,
Perawatan saluran Akar, pencabutan gigi tanpa
pembedahan ) Provider Cashless, Non Provider
Max: 2x Reimburse Per- Kasus, Per- 500.000
22. Perawatan gigi kompleks (pencabutan yang
memerlukan pembedahan gusi dan mulut)
Provider Cashless, Non Provider Max: 2x
Reimburse Per- Kasus, Per- 900.000
23. Perawatan gusi (curetage gusi) Provider
Cashless, Non Provider Max: 2x Reimburse Per-
Kasus, Per- 75.000
24. Perawatan pencegahan (pembersihan karang
gigi maks 2x/tahun) Provider Cashless, Non
Provider Max: 2x Reimburse Per- Kasus, Per-
100.000
25. Perawatan perbaikan(penggantian mahkota
dan jembatan gigi dalam bentuk plastik) Provider
Cashless, Non Provider Max: 2x Reimburse Per-
Kasus, Per- 150.000
26. Prothesa Anggota Gerak Provider Cashless,
Non Provider 7.000.000 Reimburse Per- Periode
Polis, Max: 1X
27. PTCI Provider Cashless, Non Provider Max:
2x Reimburse Per- Kasus, Per- 20.000.000
28. Reseksi Paru Provider Cashless, Non
Provider Max: 2x Reimburse Per- Kasus, Per-
20.000.000
29. Tindakan Pembedahan Syaraf Otak & Tulang
Belakang Provider Cashless, Non Provider Max:
2x Reimburse Per- Kasus, Per- 20.000.000