SELF ASSESSMENT PENGEMBANGAN RUMAH SAKIT

A. Profil Rumah Sakit

1. Nama RS : ……………………………………………………….
2. Kelas RS : ……………………………………………………….
3. Alamat RS : ……………………………………………………….
………………………………………………………. 4. Nama Direktur :
……………………………………………………….
5. Akreditasi : ……………………………………………………….

B. Persyaratan Umum
No Dokumen Ya Tidak Nomor Tahun
1 Badan Hukum
2 Profil RS
3 Bukti Akreditasi
4 Dokumen Komitmen
Akreditasi
5 Surat Keterangan Kesesuaian
Peruntukan Lokasi
dan Lahan

6 Izin Berusaha RS
yang masih berlaku
7 Uji Fungsi Alat
Kesehatan Baru
C. Persyaratan Khusus
(bagi RS yang baru beroperasi atau perubahan kelas)

No Dokumen Ya Tidak Nomor Tahun

1 Studi Kelayakan
2 Gambar Perencanaan
(DED)
3 Rencana Induk
4 Bukti Uji Fungsi Alat
Kesehatan Baru
5 Kalibrasi
 RUMAH SAKIT

….
….
….

….

Keterangan

Keterangan
D. Persyaratan Sarana
No Dokumen Ya Tidak Nomor Tahun Keterangan
1 Izin Mendirikan
Bangunan (IMB)
2 Izin Penggunaan
Bangunan/IPB/SLF
3 Amdal / Dokumen
UKL – UPL
Izin Instalasi Pengelolaan Air
4 Limbah

E. Kelengkapan Dokumen Internal Rumah Sakit

1. SK Hospitals By Laws
2. SK Komite Medik
3. SK Komite / Tim Keselamatan Pasien
4. SK Komite / Tim PPI
5. SK Komite / Tim K3
6. SK Komite Etik
7. SK Komite Mutu
8. SK TIM PONEK
9. SK TB DOTS
10. SK Tim Penanggulangan Bencana di Rumah Sakit
11. SK Tim Code Blue
12. SK Tim Satgas COVID-19
13. Dokumen Hospital Disaster Plan
14. Akreditasi
: Perdana / Dasar / Madya / Utama / Paripurna
Tingkat Kelulusan

15. Izin Parkir : Nomor ………… Tanggal ……………

16. Izin Petir (Bangunan > 4 lantai) : Nomor ………… Tanggal ……………
17. Izin Lift : Nomor ………… Tanggal ……………
18. Izin Genset : Nomor ………… Tanggal ……………
19. Sertifkat Pemadam Kebakaran : Nomor ………… Tanggal ……………
20. Daftar Inventaris SDM (dilampirkan)
21. Daftar Inventaris Alat Kesehatan dan Kalibrasi (dilampirkan)
: Nomor …………
: Nomor …………
: Nomor …………
: Nomor …………
: Nomor …………
: Nomor …………
: Nomor …………
: Nomor …………
: Nomor …………
: Nomor …………

: Nomor …………
: Nomor …………
: Nomor …………
: Nomor …………
 Keterangan

…
…
……
…
…
Tanggal ……………
Tanggal ……………
Tanggal ……………
Tanggal ……………
Tanggal ……………
Tanggal ……………
Tanggal ……………
Tanggal ……………
Tanggal ……………
Tanggal ……………

Tanggal ……………
Tanggal ……………
Tanggal ……………
Tanggal ……………
F. Jumlah Tempat Tidur (PMK No. 14 Tahun 2021)
1. Jumlah total tempat tidur : TT
2. SK Direktur Penetapan Jumlah Bed : Nomor ………… Tanggal ……………
3. Komposisi tempat tidur :

No Jenis Jumlah Persentase Keterangan

1 VVIP, VIP, Eksekutif dan

sejenisnya
2 Perinatal
3 Kelas I
4 Kelas II
5 Kelas III
6 ICU*
7 ICVCU
8 RICU
9 NICU
10 PICU
11 HCU
12 IGD
13 Isolasi
14 Kamar Bersalin (> 6 jam)

15 Intermediate Ward
(> 6 jam)
Catatan :
* untuk RS Khusus Jiwa berupa UPIP
Jumlah Tempat Tidur (TT) Minimal RS
RS Khusus (Selain RS RS RS
RS Khusus Ginjal, Khusus Mata Khusus THT- Khusus Ginjal
THT- KL, Mata, Gigi KL RS Khusus Gigi
Kelas RS Umum Mulut) Mulut

A 250 100 40 40 14 (DU: 75) 100

B 200 75 25 25 12 (DU: 50) 75
C 100 25 150 150 10 (DU: 250) 50
D 50
Ket : DU ; Dental Unit
Jumlah Tempat Tidur Kelas Standar
RS milik Pemerintah : 60% RS milik Swasta : 40%
Jumlah Tempat Tidur Intensif : 10 % dari seluruh tempat tidur (hanya untuk RS Khusus Ibu dan A
yang terdiri dari : 6 % ICU dan 4 % PICU NICU
RS
Khusus Ginjal

100
75
50
uk RS Khusus Ibu dan Anak)
 Keterangan :
Tempat tidur ruang gawat darurat, ruang rawat jalan dan ruang kamar operasi tidak dihitung dalam total jumla
tempat tidur. Total jumlah tempat tidur yang dimiliki Rumah Sakit harus ditetapkan oleh pimpinan atau kepal
Rumah Sakit. Maksimal jumlah TT Rawat Inap diluar kekhususan sebesar 40% (memperhitun
juga alokasi jumlah TT ICU minimal 6% di luar kekhususannya);

G. Kinerja Rumah Sakit Tiga (3) Tahun Terakhir

No DATA KEGIATAN / TAHUN 2021 2022

Jumlah kunjungan rawat jalan (dilampirkan data

kunjungan secara wilayah, diagnosis dan rujukan
1 ke luar Faskes)

Jumlah kunjungan rawat inap (dilampirkan data

kunjungan secara wilayah, diagnosis dan rujukan
2 ke luar Faskes)

3 Jumlah kelahiran hidup

4 Jumlah Kematian ibu maternal
5 Jumlah kematian neonatal (<28) hari
6 Jumlah kematian bayi (>28 hari 1 thn)
7 Jumlah kematian Balita (1-5 thn)
8 BOR
9 LOS
10 TOI
11 BTO
12 GDR
13 NDR
14 Jumlah kasus SC Cito < 30 menit
15 Jumlah kasus SC Cito > 30 menit
16 Jumlah Total Kasus Operasi
Daftar jenis layanan yang terdapat antrian layanan
17 atau pemeriksaan penunjang di RS (boleh lebih
dari satu jenis layanan)

18 Nilai Cost Recovery Rate RS

asi tidak dihitung dalam total jumlah
tetapkan oleh pimpinan atau kepala
an sebesar 40% (memperhitungkan
;

2023
(Jan-Apr)
H. Sarana
1. Luas tanah : ………………. M2; Luas gedung M2
2. Sarana parkir : ………………. M2; cukup ± mobil
3. Kapasitas penyediaan air : Sumber : ……………. Kapasitas M3
4. Fasilitas listrik : PLN …………... KVA ; Genset KVA
5. Lebar jalan akses ke RS : meter / Jenis : Nasional / Provinsi / Kota

Persyaratan luas bangunan/gedung minimal RS Khusus

(Termasuk kebutuhan Parkir RS)
RS Khusus (Selain RS RS RS RS RS
Khusus Ginjal, THT-KL, Khusus Mata Khusus THT- Khusus Gigi Khusus
Kelas RS Umum Mata, KL Mulut Ginjal
Gigi Mulut)

A 24000 m2 9600 m2 3840 m2 3840 m2 1344 m2 9600 m2

B 19200 m2 7200 m2 2400 m2 2400 m2 1152 m2 7200 m2
C 9600 m2 2400 m2 1440 m2 1440 m2 960 m2 4800 m2
D 4800 m2
TEMUAN DAN SARAN
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
A

Penilaian
(Sesuai / Tidak
Sesuai)

.........
.........
.........
.........
.........
.........
 I. Ketenagaan
PP No 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan
1. Direktur Rumah Sakit
a. Nama : ...................................................................
b. Nomor SK Penetapan Direktur : ...................................................................
2. Data Ketenagaan

RS RSIA RS RS RS RS Jiwa RS RS THT

Umum Mata Gigi Ginjal Infeksi
No Jenis SDM Mulut

1 Tenaga medis +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
a. Dokter +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
b. Dokter gigi +/- +/- +/- + +/- +/- +/- +/-
c. Dokter spesialis +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
• Spesialis dasar +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
1) Penyakit +/- +/- +/- +/- + +/- +- +/-
dalam
2) Anak + + +/- +/- +/- +/- + +/-
3) Bedah +/- +/- +/- +/- +/- +/- + +/-
4) Obstetri dan +/- + +/- +/- +/- +/- +/- +/-
ginekologi
• Spesialis lain
1) Mata +/- +/- + +/- +/- +/- +/- +/-
2) THT-KL +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +
3) Saraf +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
4) Jantung dan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
pembuluh darah
5) Kulit dan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
kelamin
6) Kedokteran +/- +/- +/- +/- +/- + +/- +/-
jiwa
7) Paru +/- +/- +/- +/- +/- +/- + +/-
8) Orthopedi dan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
traumatologi
9) Urologi +/- +/- +/- +/- + +/- +/- +/-
10)Bedah saraf +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
11)Bedah plastik
rekonstruksi dan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
estetika
12)Bedah anak +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
13)Bedah toraks
kardiak dan vaskuler +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
14)Kedokteran +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
forensik
15)Emergensi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
16)Anestesi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
17)Kedokteran fisik
dan rehabilitasi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

18)Radiologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

19)Patologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
klinik
20)Patologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
anatomi
21)Mikrobiologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
klinik
22)Parasitologi klinik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

23)Gizi klinik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
24)Farrnakologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
klinik
25)Akupunktur +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
...............
................

RS Paru RS KO RS RS Otak RS RS RS Jumlah Purna Paruh

Bedah Orthopedi Kanker Jantung Waktu Waktu

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- + +/- +/- +/- + +/-

+/- +/- +/- +/- +/- + +/-

+/- +/- + +/- +/- + +/-
+/- +/- +/- +/- +/- + +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- + +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- + +/- +/- +/- +/- +/-

+ +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- + +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- + +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- + + + +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 RS RSIA RS RS RS RS Jiwa RS RS THT
Umum Mata Gigi Ginjal Infeksi
No Jenis SDM Mulut

26)Onkologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

radiasi
27)Kedokteran nuklir +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

28)Dokter +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

spesialis lainnya
…………………
……….
…………………
……….
RS RS RS Gigi RS RS RS
Umum
No Jenis SDM RSIA Mata Mulut Ginjal Jiwa Infeksi RS THT

d. Dokter gigi spesialis +/- +/- +* +/- +/- +/- +/-

(sesuai +/-
kebutuhan)
1) Konservasi/ +/- +/- +/- +/-* +/- +/- +/- +/-
endodonsi
2) Orthodonti +/- +/- +/- +/-* +/- +/- +/- +/-
3) Periodonti +/- +/- +/- +/-* +/- +/- +/- +/-
4) Prosthodonti +/- +/- +/- +/-* +/- +/- +/- +/-
5) Pedodonti +/- +/- +/- +/-* +/- +/- +/- +/-
6) Penyakit mulut +/- +/- +/- +/-* +/- +/- +/- +/-
7) Bedah mulut +/- +/- +/- +/-* +/- +/- +/- +/-
e. Dokter subspesialis

• Subspesialis dasar

1) Subspesialis bedah
dan/atau Dokter

spesialis dengan
kualifikasi tambahan
a) Digestif +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
b) Onkologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
c) Vaskuler +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
2) Subspesialis penyakit
dalam danlatau Dokter
spesialis dengan
kualifikasi tambahan
 a)Gastroenterol +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
ogi hepatologi
b) Tropik infeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
c) Ginjal hipertensi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

d) Rematologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

e) Endokrin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
metabolik
f) Alergi imunologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

g) Psikosomatis +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

h) Geriatri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
i) Kardiovaskuler +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
j) Pulmonologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
k) Hematologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
onkologi
3) Subspesialis anak
dan/atau Dokter
spesialis dengan
kualifikasi tambahan

a) Respirologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

b) Neurologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
c) Hematologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
onkologi
d) Nefrologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
e) Emergensi dan
Rawat Intensif +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Anak (ERIA)

f) Neonatologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

g) Endokrinologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
h) Kardiologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
i) Alergi imunologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

j) Perdiatri sosial –
tumbuh +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
kembang
k)Pencitraanpedi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
atrik
l) Nutrisi dan penyakit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
metabolik
m) Infeksi dan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
penyakit tropik
 4) Subspesialis obstetri
dan ginekologi dan/atau
Dokter
spesialis dengan
kualifikasi tambahan

a) Feto maternal +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
b) Fertilitas dan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
endokrinologi
reproduksi
c) Onkologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
ginekologi
d) Uroginekologi dan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
rekonstruksi
e) Obstetri ginekologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
sosial
• Subspesialis lain +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
1) Kedokteran jiwa
dan/atau Dokter spesialis
dengan kualifikasi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
tambahan

a) Kesehatan jiwa
anak dan remaja +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

b) Psikiatri adiksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

c) Psikoterapi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

d) Psikiatri forensik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

e) Psikogeriatri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

f) Psikiatri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
komunitas
2) Mata dan/atau Dokter +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
spesialis dengan
kualifikasi tambahan

1) Infeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

imunologi
2) Glaukoma +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
3) Kornea, lensa, dan
bedah refraktif +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 4) Neuro +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
oftalmologi
5) Oftalmologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
komunitas
6) Pediatri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
onkologi strabismus
7) Refraksi lensa +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
kontak
8) Rekonstruk si +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
okuloplasti dan
onkologi

9) Vitreo retina +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
3) Telinga hidung
tenggorok dan bedah
kepala leher (THT-KL)
dan/atau Dokter spesialis
dengan kualifikasi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
tambahan

a) Otologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

b) Rinologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
c) Onkologi bedah +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
kepala leher
d) Laring +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
faring
e) Neurotologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
f) Endoskopi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
bronkoesofa gologi
g) Alergi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
imunologi
h) Plastik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
rekonstruksi
i) Telinga hidung +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
tenggorok (THT)
komunitas
4) Paru dan/atau Dokter +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
spesialis dengan
kualifikasi tambahan

a) Infeksi paru +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
b) Onkologi toraks +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

c) Intervensi dan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
gawat nafas
d) Asma +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
penyakit paru
obstruktif kronis

e) Paru kerja dan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
lingkungan
f) Imunologi paru +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

5) Saraf dan/atau Dokter +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
spesialis dengan
kualifikasi tambahan

a) Stroke dan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Neurovasku
iar
b) Fungsi luhur +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
(Neurobeha
uiour)
c) Neuroinfeks i dan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Imunologi
d) Neuro +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
onkologi
e) Neurofisiolo gi
dan Neuromusk ular +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

f) Epilepsi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

g) Neuropediat ri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

h) Nyeri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

i) Nyeri kepala +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

j) Movement
disorderl/Ga ngguan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
gerak
 k) Sleep +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
disorder
l) Neuro- otologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
dan Vertigo
m) Neurorestor +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
asi
n) Neurotraum +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
a
o) Neurointens if +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

p) Neuroimejin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

g
q) Neurogeriat +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
ri
r) Neurointerv ensi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

6) Bedah Saraf dan/atau

Dokter spesialis dengan
kualifikasi tambahan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

a) Neurotraum a +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

b) Neuro +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

onkologi
c) Neurospine +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
d) Neurofungsi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
onal
e) Neuropediat ri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

f) Neurovasku lar +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

7) Jantung dan
pembuluh darah dan/atau
Dokter spesialis dengan
kualifikasi tambahan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

a) Aritmia +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

b) Ekokardiogr afi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

c) Kardiologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

intervensi
d) Kardiologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
pediatrik
 dan penyakit
jantung bawaan

e) Kedokteran +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

vaskular
f) Pencitraan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
kardiovasku
lar
g) Perawatan intensif +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
dan kegawatan
kardiovasku lar

h) Prevensi dan
rehabilitasi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
kardiovaskular

8) Orthopedi dan
traumatologi dan/atau
Dokter spesialis dengan
kualifikasi tambahan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

a) Orthopedic spine +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

b) Hip and +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
knee
c) Hand, upper limb
and microsurger y +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

d) Orthopedic +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

oncology
e) Pediatric +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
orthopedic
f) Foot and +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
ankle
g) Shoulder +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
and elbout
h) Aduance +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
orthopedic trauma
i) Orthopedic +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
sports injury
9) Bedah anak dan/atau
Dokter spesialis dengan
kualifikasi tambahan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

a) Bedah +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

digestif anak
b) Urogenital +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
anak
10) Kulit dan Kelamin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
dan/atau Dokter spesialis
dengan kualifikasi
tambahan
a) Dermatologi tropis +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

b) Venereologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

c) Dermato alergi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
imunologi
d) Dermatologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
anak
e) Dermatologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
kosmetik dan
estetik
f) Onkologi dan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
bedah kulit
11) Anestesi dan terapi
intensif dan/atau Dokter
spesialis dengan
kualifikasi tambahan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

a) Intensive care +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

b) Neuroaneste si +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

c) Pediatrik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

anestesi
d) Regional anestesi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

e) Terapi nyeri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
f) Kardiovaskul er +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
anestesi
g) Obstetrik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
anestesi
12) Radiologi dan/atau
Dokter spesialis dengan
kualifikasi tambahan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

a) Neuroradiolo gi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

kepala
leher
b) Radiologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
abdomen
c) Radiologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
intervens
d) Radiologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
anak
e) Radiologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
toraks
f) Pencitraan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
payudara dan
reproduksi
perempuan
g) Radiologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
muskuloskel
etal
h) Kedokteran nuklir
dan pencitraan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
molekuler

13)Kedokteran fisik dan

rehabilitasi dan/atau
Dokter spesialis dengan
kualifikasi tambahan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

a) Pediatri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

b) Geriatri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
c) Muskuloskel +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
etal
d) Neomuskul er +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

e) Kardiorespir asi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

14)Patologi klinik
dan/atau Dokter spesialis
dengan kualifikasi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
tambahan
 a) Mikrobiolo gi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
klinik dan penyakit
infeksi

b) Hematolog i +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

c) Metabolik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

endokrinol ogi
d) Gastroente +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
rohepatolo
gi
e) Imunologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
f) Penyakit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
infeksi
g) Nefrologi
gastroente +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
rohepatolo gi

h) Hematolog +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

i onkologi
i) Penyakit tropik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
dan Infeksi
j) Endokrinol ogi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

15)Bedah Plastik
a) Kraniomak +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
silofasial
b) Luka bakar dan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
luka
c) Rekonstru ksi
bedah mikro dan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Onkoplasti

d) Bedah +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

tangan
e) Genitalia +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
eksterna
f) Bedah estetik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
ianjut
16)Gizi Klinik
a) Nutrisi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
pada kelainan
metabolis me gizi
 b) Nutrisi
pada Citical Care +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

17) Urologi
a) Urologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Onkologi
b) Urologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pediatri
c) Urologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Wanita dan Neuro-
urologi

d) Urologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Rekonstru ksi
e) Urologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Andrologi
18)Kedokteran +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Nuklir
a) Onkologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
b) Kardiologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Nuklir
c) Pediatrik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
19)Dokter
subspesialis lainnya
dan/atauDokter spesialis
lainnya dengan
kualifikasi tambahan

………………………
……………………
2 Tenaga keperawatan dan
kebidanan
a. Perawat + + + + + + + +
b. Bidan + + +/- +/- +/- +/- +/- +/-
3 Tenaga kefarmasian
a. Apoteker + + + + + + + +
b. Tenaga teknis + + + + + + + +
kefarmasian
4 Tenaga kesehatan lain

a. Tenaga gizi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 b. Tenaga psikologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
klinis
c. Tenaga keterapian
fisik
1) Fisioterapi s +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

2) Terapis +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

wicara
3) Okupasi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
terapis
d. Tenaga
keteknisian medis
1) Perekam medis
dan informasi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
kesehatan

2) Penata +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

anestesi
e. Tenaga teknik
biomedika
1) Radiografer + + + + + + + +
2) Elektromed +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
is
3) Fisikawan medik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

4) Ortotis +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

prostetis
5) Radioterapi s +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

6) Ahli
teknol0 gi laborat
orium
medik( Analis/ + + + + + + + +
Biologi)

f. Tenaga kesehatan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
lingkungan
g. Tenaga +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
kesehatan lainnya yang

diperlukan (sesuai
kebutuhan)
 1) Refraksion +/- + +/- +/- +/- +/- +/- +/-
is
2) Terapis +/- +/- + +/- +/- +/- +/- +/-
gigi mulut
3) Teknisi +/- +/- + +/- +/- +/- +/- +/-
Gigi
5 Tenaga manajemen + + + + + + + +
Rumah Sakit
6 Tenaga non kesehatan + + + + + + + +

Keterangan :
1. Rumah Sakit harus memiliki sumber daya tenaga tetap yang bekerja secara purna waktu, minimal 80% (delap
dan ditetapkan oleh pimpinan Rumah Sakit.
2. Lampirkan daftar inventaris SDM

J. Hambatan dan Kendala

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

K. Temuan dan Saran

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Jakarta, 2023
Direktur RSD atau Penanggung Jawab
……………………………………………….
NIP ……………………………………
RS Paru RS KO RS RS Otak RS RS RS Jumlah Purna Paruh
Bedah Orthopedi Kanker Jantung Waktu Waktu

+/- +/- +/- +/- +/- + +/-

+/- +/- +/- +/- +/- + +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

RS RS RS RS RS Purna Paruh
Paru RS KO Bedah RS Otak Orthope Kanker Jantung Jumlah Waktu Waktu
di

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +* +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +* +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +* +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+ + + + + + +
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+ + + + + + +
+ + + + + + +

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+ + + + + + +
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+ + + + + + +

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+ + + + + + +

+ + + + + + +

a waktu, minimal 80% (delapan puluh persen) dari jumlah total SDM. Tenaga tetap tersebut diangkat

....
....
....
....
....
....
....

....
....
....
....
....
....
....