KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGAJUAN KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGAJUAN

REKOMENDASI IZIN PRAKTEK REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Nama Dokter : _____________________________ Nama Dokter : _____________________________

A. Persyaratan Umum A. Persyaratan Umum

No Keterangan cek No Keterangan cek

1 KTP /Domisili/SK Tempat Kerja & NPA 1 KTP /Domisili/SK Tempat Kerja & NPA
2 Ijazah Dokter Umum / Spesialis 2 Ijazah Dokter Umum / Spesialis
3 Surat Tanda Registrasi (STR) 3 Surat Tanda Registrasi (STR)
Ttd 2 Orang Saksi Anggota IDI Kab.Bandung Ttd 2 Orang Saksi Anggota IDI Kab.Bandung
4 4
terdiri dari Ketua Wilayah Komisariat terdiri dari Ketua Wilayah Komisariat
5 Surat Keterangan Sehat (Ber No SIP) 5 Surat Keterangan Sehat (Ber No SIP)
6 SIP Sebelumnya (untuk pengajuan ke-2 dan 3) 6 SIP Sebelumnya (untuk pengajuan ke-2 dan 3)
7 Rekomendasi Kolegium untuk Dokter Spesialis 7 Rekomendasi Kolegium untuk Dokter Spesialis
8 Lembar Kwitansi pembayaran Iuran / Kontribusi 8 Lembar Kwitansi pembayaran Iuran / Kontribusi
B. Tambahan untuk Praktek di Klinik B. Tambahan untuk Praktek di Klinik
MOU dengan Klinik atau Surat pernyataan sebagai MOU dengan Klinik atau Surat pernyataan sebagai
1 1
pemilik klinik (utk Pemilik Klinik) pemilik klinik (utk Pemilik Klinik)
2 IMB Klinik / Izin Klinik 2 IMB Klinik / Izin Klinik
C. Tambahan Bagi Dokter Non Anggota Kab. Bandung C. Tambahan Bagi Dokter Non Anggota Kab. Bandung
1 Pengantar IDI Setempat (Asli) 1 Pengantar IDI Setempat (Asli)
2 Pengantar DINKES Setempat (Sesuai KTP) 2 Pengantar DINKES Setempat (Sesuai KTP)
D. Rekomendasi Pengantar / Mutasi / PPDS / Perubahan D. Rekomendasi Pengantar / Mutasi / PPDS / Perubahan
Data Data
1 Permohonan diatas materai 1 Permohonan diatas materai
2 KTP /Domisili/SK Tempat Kerja 2 KTP /Domisili/SK Tempat Kerja
3 Ijazah Dokter Umum / Spesialis 3 Ijazah Dokter Umum / Spesialis
4 Surat Tanda Registrasi (STR) 4 Surat Tanda Registrasi (STR)
Catatan : Catatan :
- Seluruh persyaratan tersebut di copy dan memakai map - Seluruh persyaratan tersebut di copy dan memakai map
- Rincian Pembayaran : - Rincian Pembayaran :
 Iuran / Kontribusi : Rp.25.000/bln Minimal Pembayaran :  Iuran / Kontribusi : Rp.25.000/bln Minimal Pembayaran :
 Untuk Spesialis : Rp.50.000/bln 3 Thn (utk anggota) atau  Untuk Spesialis : Rp.50.000/bln 3 Thn (utk anggota) atau
 Rekomendasi : Rp.50.000 s/d masa berlaku STR  Rekomendasi : Rp.50.000 s/d masa berlaku STR

Tgl Diperiksa : …................................................. Tgl Diperiksa : …...................................................

Tgl Diserahkan Kesekretaris : …................................................. Tgl Diserahkan Kesekretaris : …...................................................
Tgl Diserahkan Ke Ketua : …................................................. Tgl Diserahkan Ke Ketua : …...................................................

Bandung,.................................. Bandung,..................................
Petugas Sekretariat Petugas Sekretariat

_______________________ _________________________

Catatan Pemeriksa : Catatan Pemeriksa

___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________
Paraf Paraf
Lembar ini harap disertakan Lembar ini harap disertakan
dalam berkas pengajuan dalam berkas pengajuan
untuk di periksa untuk di periksa