PERPANJANGAN

Kelengkapan Berkas dan Ketentuan Pengajuan Perpanjangan Kerjasama
No
8
Kelengkapan Berkas dan Ketentuan Pengajuan Perpanjangan Kerjasama
Dokumen
Surat Permohonan Perpanjangan Kerjasama ditujukan kepada Kepala BPJS Kesehatan Cabang Mana
Mengisi Form Self Assessment Manual (terlampir per sheet sesuai Jenis FKTP) dan Self Assessment
pada aplikasi HFIS masing-masing FKTP
Surat Ijin Praktik Dokter Umum/Dokter Gigi/ Tenaga Kesehatan Lain yang sesuai dengan lokasi praktik
masih berlaku
Surat Ijin Operasional Puskesmas / Klinik yang sesuai dan masih berlaku
NPWP FKTP
Nomor Rekening pembayaran Kapitasi dan Non Kapitasi
Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring Bidan, Apotek dan Laboratorium
Komitmen FKTP
*Semua File di scan dan di upload pada Link berikut ini sesuai Kab/Kota FKTP Masing-masing
KOTA MANADO
KOTA BITUNG
KAB. MINAHASA UTARA
KAB. KEPL. SANGIHE
KAB. KEPL. SITARO
KAB. KEPL. TALAUD
Keterangan
di Tanda-tangani dan cap oleh FKTP
- di isi seluruh poin dalam self assessment dan di

tanda tangani serta cap dibagian akhir form (untuk self
assessment manual)
'- Formulir self assessment per Jenis FKTP dapat di

check per sheet Excel
*di Scan dalam format PDF atau JPEG dengan uk. File
Max 1 MB ** Untuk PKM dan Klinik yang memiliki
tenaga medis lebih dari 1, dapat digabungkan menjadi
1 file format PDF
di Scan dalam format PDF atau JPEG dengan uk. File

Max 1 MB
dilengkapi pada form google sheet
dilengkapi pada form google sheet
dilengkapi pada form google sheet dan upload file PKS

dalam format PDF atau JPEG dengan uk. File Max 1
MB.
Ditanda tangani menggunakan Materai 10rb dan di
Cap kemudian di upload pada link format PDF atau
JPEG dengan uk. File Max 1 MB.
https://forms.gle/gdPNMvGhQF45oqdo7
https://forms.gle/UUoHgN9GvjrSqjm17
https://forms.gle/CWbTzb6E3uBRKuKJ9
https://forms.gle/na5o9jVMnhb4MLgQ8
https://forms.gle/P724FYgLtVQSD7wLA
https://forms.gle/KpneMypbCJ6M6MVZA
FORMULIR SELF ASSESMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………
4. No. Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). 1 orang ≥2 orang
b. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada 1 orang
c. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
g. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi DPP

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi tidak ada ada Nilai tambah
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) tidak ada ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..
3. Penghargaan / Prestasi DPP

tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..)
SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi DPP Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4
c. Akses jalan menuju lokasi DPP Satu arah Dua arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada ≥ 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
e. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
f. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
g Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
h. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
i. Pojok Asi Tidak Ada Ada
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
f. Masker Medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
g. Lap pengering Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada
b. Dispenser Tidak Ada Ada
c. TV Tidak Ada Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi dengan Mobile JKN Tidak Ada Ada
C. JARINGAN KOMUNIKASI
a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada
b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
c. Printer Tidak Ada Ada
d. Scaner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada Ada
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada
c. Tensimeter Tidak Ada Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada
g. Termometer Tidak Ada Ada
h. Palu refleks Tidak Ada Ada
i. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada
j. Scalpel Tidak Ada Ada
k. Set infus Tidak Ada Ada
l. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada
m. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
n. Jarum kulit Tidak Ada Ada
o. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
p. Doppler Tidak Ada Ada
q. Sunction Tidak Ada Ada
r. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
s. BTA Tidak Ada Ada
t. Snellen Chart Tidak Ada Ada
u. Pinhole Tidak Ada Ada
v. Kartu jeger Tidak Ada Ada
w. Satu set trial frame dan trial lenses Tidak Ada Ada
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada
y. Spirometri Tidak Ada Ada
2. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada
b. Ambu bag Tidak Ada Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada
3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
Sesuai permenkes tentang obat emergency
4. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
b. Nebulizer Tidak Ada Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
d. Forsep spons Tidak Ada Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
g. Asthma control test Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Kanul suction Tidak Ada Ada
m. KB Kit Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada
o. Refraktometer Tidak Ada Ada
5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktik)
b. Tensimeter Tidak Ada Ada
c. Termometer Tidak Ada Ada
d. Senter Tidak Ada Ada
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada
7. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada Ada
b. Kotak saran Tidak ada Ada
c. Informasi banner Tidak ada Ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 24 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker
3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan Lab. satu atap
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap
6. Pelayanan Persalinan Jejaring Layanan satu atap
7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% ≤ 15,00% > 15,00%

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) Ya Tidak
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes Ya Tidak
4. Melaksanakan Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan Rata-rata nilai capaian > 2,0 - 4 Rata-rata nilai capaian 1,0-2,0
5. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP
(………………………………………….)
(PRAKTIK DOKTER GIGI)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Alamat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. No. Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan Gigi
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada ada
b. Terapis Gigi dan Mulut tidak ada ada
c. Petugas Administrasi tidak ada ada
2. Pelatihan Kompetensi
a. Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi tidak ada ada
Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi
Dokter Gigi Indonesia).
b. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada
(sebutkan )…………………..
3. Pengalaman Praktik
a. Bekerja di Puskesmas tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
b. Bekerja di Rumah Sakit tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
c. Sebagai Dokter Perusahaan tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
d. Praktik Pribadi tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
e. lain-lain (sebutkan……………) tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
4. Pengalaman kerja sama dengan tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
Asuransi Kesehatan
Sebutkan ………………………………………
5. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..)

1. Bangunan
a. Luas Bangunan (M2 ) ≤ 25 meter2 26-50 meter2 > 50 meter2
b. Kepemilikan Sewa Hak Milik
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4
d. Akses jalan menuju lokasi praktek Satu arah Dua arah

e. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
f. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas < 10 Ada, Kapasitas ≥ 10 Orang
b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) Tidak Ada Ada

c. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
d. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
e. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
3. Perlengkapan ruang praktik

a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Tidak Ada Ada
b. Meja Tulis dan kursi dokter Tidak Ada Ada
c. Kompresor/Gas Tidak Ada Ada
d. Alat Sterilisasi Tidak Ada Ada
e. Kursi konsultasi pasien Tidak Ada Ada
f. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada
g. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada
h. Desinfektan Tidak Ada Ada
i. Masker Medis Tidak Ada Ada
j. Bak sampah medis Tidak Ada Ada
k. Bak sampah non medis Tidak Ada Ada
l. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada
m. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada

a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )
f. Rekam Medis + Penilaian OHIS Tidak Ada Ada tanpa OHIS Ada lengkap
(minimal keterangan nilai OHIS)

a Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada
b Dispenser Tidak Ada Ada
c TV Tidak Ada Ada
d Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
e AC Tidak Ada Ada

Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah
b. terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
C. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis mutlak

Rincian :
a. Lampu Praktik Tidak Ada Ada
b. High Speed Bor Tidak Ada Ada
c. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
d. Scaler Unit Tidak Ada Ada
e. Light Cure Unit Tidak Ada Ada
f. RO Viewer Tidak Ada Ada
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
j. Bein Tidak Ada Ada
k. Crayer Tidak Ada Ada
l. Nerbaken Tidak Ada Ada
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
n. Masker Tidak Ada Ada
o. Spuit Tidak Ada Ada
p. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
q. Glass Slab Tidak Ada Ada
r. Glass Plate Tidak Ada Ada
s. Sendok Cetak Tidak Ada Ada
2. Obat-obatan
a. Eugenol Tidak Ada Ada
b. Formokresol Tidak Ada Ada
c. Formaldehide Tidak Ada Ada
d. Alkohol Tidak Ada Ada
e. Antiseptic Tidak Ada Ada
f. Resin Composite Tidak Ada Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
h. Lidocaine Tidak Ada Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada
3. Obat Emergency
a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada
d. soundsystem Tidak ada Ada

a. Jam Pelayanan < 6 jam ≥ 6 jam
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap
3. Promosi Kesehatan Tidak Ada Ada
4. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang > 20 orang
5. Prothesa Gigi Tidak Ada Ada
1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang Tidak

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya Kadang Tidak
Menyetujui,
(………………………………………….)
(PUSKESMAS)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
g. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang
i Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi tidak ada ada
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah pernah tahun ……………
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun ……………
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun ……………
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun ……………

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah Dua arah

b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada Ada

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
f. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
g. Lap pengering Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

(informed consent )

c. TV Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada

1. Peralatan medis
Rincian :
2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair Tidak Ada Ada
b. Lampu Praktek Tidak Ada Ada
c. High Speed Bor Tidak Ada Ada
d. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
e. Scaler Unit Tidak Ada Ada
f. Light Cure Unit Tidak Ada Ada
g. RO Viewer Tidak Ada Ada
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
k. Bein Tidak Ada Ada
l. Crayer Tidak Ada Ada
m. Nerbaken Tidak Ada Ada
n. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
o. Masker Tidak Ada Ada
p. Spuit Tidak Ada Ada
q. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
r. Glass Slab Tidak Ada Ada
s. Glass Plate Tidak Ada Ada
t. Sendok Cetak Tidak Ada Ada

4. Obat-obatan
5. Obat-obatan pelayanan gigi

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi


Rincian :
o Refraktometer Tidak Ada Ada

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)

a. Jam Pelayanan < 8 jam 9 - 23 Jam 24 jam

10.Prothesa Gigi Tidak Ada Ada
F.. KOMITMEN PELAYANAN

Menyetujui,
(………………………………………….)
(PUSKESMAS RAWAT INAP)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Perawat Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
g. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
h. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang
j. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah Dua arah

e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada Ada

b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT ≥ 10 TT
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

(informed consent )

c. TV Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN Tidak Ada Ada

1. Peralatan medis
Rincian :

Rincian :

4. Obat-obatan



Rincian :


a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0) 8 - 23 Jam 24 jam

Menyetujui,
(………………………………………….)
(KLINIK PRATAMA)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
c. Akreditasi FKTP/Surat Komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu.
d. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
e. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
f. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
g. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang
i. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

3. Penghargaan / Prestasi Klinik


1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah Dua arah

f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada Ada

b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
g. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

(informed consent )

c. TV Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada

1. Peralatan medis
Rincian :

Rincian :
4. Obat-obatan



Rincian :


a. Jam Pelayanan < 8 jam 8 - 23 Jam 24 jam

Menyetujui,
(………………………………………….)
(KLINIK PRATAMA RAWAT INAP)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
g. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
h. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang
j. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

3. Penghargaan / Prestasi Klinik


1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik

e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada Ada


c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
i.
Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
j.

(informed consent )

c. TV Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada


1. Peralatan medis
Rincian :

Rincian :
4. Obat-obatan



Rincian :


b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan apotek satu atap
10. Prothesa Gigi Tidak Ada Ada

Menyetujui,
(………………………………………….)
RS KELAS D PRATAMA
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum < 4 orang 4-5 orang ≥ 5 orang
b. Dokter Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter spesialis/ dokter dengan kewenangan tambahan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
g. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
h. Apoteker tidak ada 1 orang ≥ 1 orang
i. Tenaga Teknis Kefarmasian tidak ada 1 orang ≥ 1 orang
j. Radiografer tidak ada 1 orang ≥ 1 orang
k. Analis Kesehatan tidak ada 1 orang ≥ 1 orang
l. Tenaga Gizi tidak ada 1 orang ≥ 1 orang
m. Petugas Administrasi dan Manajemen tidak ada 2 orang ≥ 2 orang
n. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang ≥ 1 orang
o. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter RS D Pratama)

3. Kerja sama dengan rumah sakit pendidikan atau rumah sakit yang kelasnya lebih tinggi dan berlokasi paling tidak ada ada
dekat, yang berperan sebagai rumah sakit pengampu
4. Memiliki struktur Organisasi dan Tata Kerja tidak ada ada

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi RS Kelas D Pratama Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik

a. Ruang Pendaftaran/Ruang Tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang
b. Ruang Rawat Jalan Tidak Ada Ada 1 Poli Ada > 1 Poli
c. Ruang Gawat Darurat Tidak Ada Ada
d. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada
f. Ruang Kebidanan Tidak Ada Ada
g. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
h. Ruang Radiologi Tidak Ada Ada
i. Ruang sterilisasi Tidak Ada Ada
j. Ruang Cuci/Laundry Tidak Ada Ada
l. Ruang Dapur dan Gizi Tidak Ada Ada
m. Ruang Sekretariat dan Manajemen Tidak Ada Ada
n. Ruang IPSRS dan Utilitas Bangunan Tidak Ada Ada
o. Ruang Jenazah Tidak Ada Ada
p. Pojok Asi Tidak Ada Ada

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli
g. Desinfektan Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli
h. Masker Medis Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli
k. Gas Medis Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukup Ada Mencukupi
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukup Ada Mencukupi
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukup Ada Mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukup Ada Mencukupi
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukup Ada Mencukupi
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukup Ada Mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukup Ada Mencukupi

c. TV Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada

d. Sistem Informasi Manajemen RS Tidak Ada Ada
e. Scaner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada Ada
1. Peralatan medis mutlak

Rincian :

Rincian :

4. Obat-obatan



Rincian :


a. Kontak person Tidak ada Ada
2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan apotek satu atap


Menyetujui,
(………………………………………….)
APOTEK PROGRAM OBAT RUJUK BALIK
1. Nama Apotek : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Apotek : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. No. Telepon & Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Kepemilikan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Apotek BPJS Kesehatan
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Apotek (Surat Izin Apotek)
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik *) : a. SIPA bagi Apoteker; atau b. SIPTTK bagi Tenaga Teknis Kefarmasian
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Apotek
Catatan :
Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:

1. PMK No. 9/2017 tentang Apotek
2. PMK No. 31/2016 tentang Perubahan atas PMK No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
3. PMK No. 35/2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
4. Regulasi dan peraturan terkait lainnya
KRITERIA
1 Pemilik dan karyawan Apotek sudah terdaftar sebagai peserta JKN Ya Tidak
2 Tenaga Kefarmasian
a. Apoteker Pengelola Apotek Tidak ada Ada
b. Apoteker Pendamping Tidak ada Ada
c. Apoteker Pengganti 1 orang 2 orang > 2 orang
3 Tenaga Teknis Kefarmasian

a. Sarjana Farmasi 1 orang 2 orang > 2 orang
b. Ahli Madya Farmasi 1 orang 2 orang > 2 orang
c. Analis Farmasi 1 orang 2 orang > 2 orang
4 Tenaga Non Kefarmasian

a. Petugas Administrator 1 orang 2 orang > 2 orang
(Termasuk petugas untuk melakukan input tagihan klaim)
b. Petugas Keuangan/ Kasir 1 orang > 1 orang
c. Petugas Pembelian 1 orang > 1 orang
d. Petugas Gudang 1 orang > 1 orang
e. Petugas Kebersihan 1 orang 2 orang >2 orang
f. Petugas Keamanan 1 orang 2 orang >2 orang
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

1. Bangunan Apotek
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik
b. Fisik bangunan Non permanen Permanen

Termasuk bersifat yaitu bentuk fisik bangunan yang merupakan bagian dan atau terpisah dari pusat perbelanjaan,
apartemen, rumah/toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis
2 Lokasi Sulit diakses Mudah diakses, berada di jalan utama,
dilalui kendaraan umum
3 Papan Nama Tidak ada Ada, Belum Sesuai Standar Ada, Sesuai Standar
Standar: memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
a. Memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
b. Dipasang di dinding bagian depan bangunan atau dipancangkan di tepi jalan secara jelas dan mudah terbaca
4 Ruang penerimaan resep yang memadai

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer) Tidak Ada Tersedia
5 Ruang pelayanan Resep dan peracikan

a. Lemari/ Rak penyimpanan Obat Tidak Ada Ada dan sesuai kebutuhan
b. Lemari pendingin Tidak Ada Ada
c. Blanko Salinan Resep Tidak Ada Ada
d. Etiket dan label obat Tidak Ada Ada
6 Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep
7 Ruang konseling Tidak Ada Ada
8 Ruang penyimpanan sediaan farmasi, Tidak Ada Ada

alat kesehatan dan bahan medis habis
pakai
9 Ruang Arsip Tidak Ada Ada
10 Komputer Khusus untuk penagihan Klaim Tidak ada Ada
11 Jaringan Internet Tidak ada Ada
12 Genset Tidak ada Ada
C. SISTEM DAN sediaan

Pengadaan PROSEDURfarmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai
1
peraturan perundang-undangan yang berlaku Tidak Dilakukan
2 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi Tidak Dilakukan

mencantumkan informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa,
disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan
3 Melakukan pemeriksaan akhir terhadap kesesuaian antara obat dengan resep Tidak Dilakukan
4 Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi obat dan konseling Tidak Dilakukan
kepada pasien
5 Survei Kepuasan Pasien Ada Tidak
6 Sistem Pengelolaan Antrian Non Elektronik Elektronik
7 Terdapat pengelolaan pencatatan stock obat Ada Elektronik Tidak Ada
Ada Non Elektronik
8 Waktu pelayanan (apoteker standby) <8 jam/hari 8 s.d. 12 jam/hari 12 s.d. 24 jam/hari
D. KOMITMEN PELAYANAN
1 Terbukti melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku
Ya Tidak
2 Memberikan Pelayanan sesuai panduan Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek yang berlaku
Ya Tidak
3 Membuat perhitungan rencana kebutuhan Obat (RKO) paling sedikit 1

(satu) tahun kebelakang melalui aplikasi e-monev (sesuai ketentuan Ya Tidak
peraturan Kementerian Kesehatan)
4 Menyediakan dan memastikan tersedianya obat program rujuk balik baik Ya Tidak
melalui pengadaan e-purchasing maupun secara manual
5 Melakukan pelayanan Program Rujuk Balik berbasis Medication Therapy Ya Tidak

Management/Manajemen Terapi Medikamentosa
6 Mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional Ya Tidak

Mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan Apotek
(………………………………………….)
FORMULIR SELF ASSESSMENT LABORATORIUM
A Nama PPK :
B Alamat :
C No Telp/Fax/Email :
D Waktu Pelayanan :
E Surat Ijin Penyelenggaraan Laborat :
F NPWP :
G Jumlah pasien rata-rata/hari :
H Penilaian PPK
Aspek Penilaian Kriteria
1 Sumber Daya Sarana

a. Sarana Ruang Tunggu
- Petugas pemberi informasi Ada Tidak Ada
- Kursi Tunggu Ada Tidak Ada
- Pendingin Ruangan Ada Tidak Ada
- Dispenser Ada Tidak Ada
- Fasilitas Ada Tidak Ada

di Ruang
tunggu
(con:
majalah,
dll)
- Sistem Antrian Ada Tidak Ada
b. Sarana Kerja dan Administratif

- Komputer Ada Tidak Ada
- Printer Ada Tidak Ada
- Jaringan Komputer Ada Tidak Ada

c. Sarana Ruang Pelayanan Kesehatan
- Pendingin Ruangan Ada Tidak Ada
- Privacy bagi Peserta Ada Tidak Ada
- Penjelasan Prosedur Pemerik Ada Tidak Ada
Ada Tidak Ada

- Etiket
pemeriksa
an per
nama
peserta
d. Sarana Penunjang

- Ruang Ada Tidak Ada
Pemeriksa
an Fisik
dan
Anamnesa
- Laboratorium Ada Tidak Ada
- Radiologi Ada Tidak Ada
- Elektromedik Ada Tidak Ada
2 Sumber Daya Manusia

a. Dokter Ada Tidak Ada
b. Perawat Medis Ada Tidak Ada
c. Tenaga Pelayanan Laboratorium

- Analis laboratorium Ada Tidak Ada
- Ada Tidak Ada

Pelaksana
Pemeriksa
an
Laboratori
um
d. Tenaga Radiologi

- Ahli Radiologi Ada Tidak Ada
- Teknisi Radiologi Ada Tidak Ada
e. Tenaga EKG Ada Tidak Ada

3 Kondisi Calon PPK
a. Cakupan Pelayanan Kesehatan Lengkap Tidak lengkap
b. Jangkauan Wilayah Seluruh Indonesia Ya Tidak
c. Pengalaman > 5 tahun < 5 tahun
d. Strategis Lokasi PPK Ya Tidak
e. Penyeleng Ya Tidak
garaan
pelayanan
yang
bersifat
mobile
4 Komitmen Calon PPK

a. Kesepakatan sesuai Tarif BPJS Kese Ya Tidak
b. Memberi pelayanan optimal Ya Tidak
c. Menyerah Ya Tidak
kan hasil
medical
check up
kepada
Peserta
sesuai luaran aplikasi SIM BPJS Kesehatan

d. Keluhan dari Peserta Ya Tidak
………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes
ttd dan stempel
(………………………..………)
KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..
Nama FKTP/Apotek/Lab : ……………………………………………………
Alamat FKTP/Apotek/Lab : …………………………………………………..
…………………………………………………
Dengan ini menyatakan :
1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional
2. Bersedia memenuhi Jam Praktik.
3. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS.
4. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku*
5. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis*
Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
……………, …………………..20….
Penanggung Jawab,
Materai
Rp10,000
( ……………………………. )
Keterangan:
*) tidak berlaku bagi apotek dan laboratorium.

PERPANJANGAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERPANJANGAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kelengkapan Berkas dan Ketentuan Pengajuan Perpanjangan Kerjasama

Nomor Rekening pembayaran Kapitasi dan Non Kapitasi

Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring Bidan, Apotek dan Laboratorium

di Tanda-tangani dan cap oleh FKTP

- di isi seluruh poin dalam self assessment dan di

'- Formulir self assessment per Jenis FKTP dapat di

di Scan dalam format PDF atau JPEG dengan uk. File

dilengkapi pada form google sheet

dilengkapi pada form google sheet

dilengkapi pada form google sheet dan upload file PKS

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan

f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

II. PERSYARATAN TEKNIS

2. Pelatihan Kompetensi DPP

3. Penghargaan / Prestasi DPP

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

c. Akses jalan menuju lokasi DPP Satu arah Dua arah

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

2. Peralatan keadaan darurat

4. Peralatan Medis Tambahan

5. Peralatan Kunjungan Rumah

7. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 24 jam

3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan Lab. satu atap

4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap

6. Pelayanan Persalinan Jejaring Layanan satu atap

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada

8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% ≤ 15,00% > 15,00%

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Alamat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. No. Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan

f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

II. PERSYARATAN TEKNIS

5. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..)

B. SARANA DAN PRASARANA

d. Akses jalan menuju lokasi praktek Satu arah Dua arah

b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) Tidak Ada Ada

3. Perlengkapan ruang praktik

4. Perlengkapan penunjang administrasi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada

C. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis mutlak

5. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Jam Pelayanan < 6 jam ≥ 6 jam

2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap