5. Email : KLINIKREZKYMEDIKA@GMAIL.COM
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
c. Akreditasi FKTP/Surat Komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu.
d. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
e. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang 2 orang √ ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang √ ≥ 2 orang
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada 1 orang √ ≥ 2 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang √ ≥ 2 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang √ ≥ 2 orang
f. Apoteker tidak ada √ ≥ 1 orang
g. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang √ ≥ 2 orang
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada √ 1 orang
i. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada √ 1 orang
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada √ Ada, Kapasitas …… 200
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada √ Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada √ Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada √ Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada √ Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada √ Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada √ Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada √ Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada √ Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada √ Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada √ Ada
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi
C. JARINGAN KOMUNIKASI
1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada √ Ada
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada √ Ada
c. Tensimeter Tidak Ada √ Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada √ Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada √ Ada
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada √ Ada
g. Termometer Tidak Ada √ Ada
h. Palu refleks Tidak Ada √ Ada
i. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada √ Ada
j. Scalpel Tidak Ada √ Ada
k. Set infus Tidak Ada √ Ada
l. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada √ Ada
m. Forsep hemostatik Tidak Ada √ Ada
n. Jarum kulit Tidak Ada √ Ada
o. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada √ Ada
p. Doppler Tidak Ada √ Ada
q. Sunction Tidak Ada √ Ada
r. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada √ Ada
s. BTA Tidak Ada √ Ada
t. Snellen Chart Tidak Ada √ Ada
u. Pinhole Tidak Ada √ Ada
v. Kartu jeger Tidak Ada √ Ada
w. Satu set trial frame dan trial lenses Tidak Ada √ Ada
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada √ Ada
y. Spirometri Tidak Ada √ Ada
4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada √ Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada √ Kurang Lengkap Lengkap
Sesuai permenkes tentang obat emergency
9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada √ Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada √ Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada √ Ada
d. soundsystem Tidak ada √ Ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja √ 5 hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat Jejaring √ Layanan apotek satu atap & ada Apoteker
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring √ Layanan satu atap
F. KOMITMEN PELAYANAN
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP
(DRA.HJ.WIDARTI,MM)