FORMULIR SELF ASSESSMENT

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(PUSKESMAS)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : PUSKESMAS NAIBONAT

2. Nama Pimpinan Faskes : LAURENSIUS DULO, A.Md.Kep

3. Alamat Praktik : Jl. TIMOR RAYA KM 32 NAIBONAT, KEC.KUPANG TIMUR KAB. KUPANG
Kode Pos (wajib di isi) 85362
4. No. Telepon : 081238978616.

5. Email : naibonatpuskesmas2@gmail.com

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha Puskesmas), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin
Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Izin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
 a. Dokter Umum (yang praktik minimal 7 jam sehari). tidak ada √ 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang √ ≥ 2 orang
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik √ tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
√
e. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
√
f. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
g. Tenaga teknis kefarmasian tidak ada √ ≥ 1 orang
h. Tenaga ahli teknologi laboratorium medik tidak ada √ ≥ 1 orang
i. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang √ ≥ 2 orang
j. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang
k. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada √ 1 orang

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care Tidak Ada √ Ada
b. Sertifikat pelatihan medis endokrin √ Tidak Ada Ada
c. Sertifikat pelatihan medis hipertensi √ Tidak Ada Ada
d. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Tidak Ada √ Ada
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Tidak Ada √ Ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah √ pernah tahun 2018
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah √ pernah tahun 2018
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan √ tidak pernah pernah tahun ……………
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah √ pernah tahun 2020

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai √ Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4 √ Dilalui kendaraan roda 4
√
c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah Dua arah
d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 √ Kend. Roda 2 & Roda 4
√
e. Sarana air bersih Tidak Ada
Ada
f. Dokumen SPPL √ Tidak Ada
Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada √ Ada, Kapasitas 20 ...... Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada √ Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada √ Ada
d. Ruang periksa KIA Tidak Ada √ Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada √ Ada
 f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada √ Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada √ Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada √ Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada √ Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada √ Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada √ Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

√
a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
g. Masker Medis & APD Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada √ Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi mencukupi Ada

√ mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Sistem Antrean Tidak Ada √ Ada
b. TV Tidak Ada √ Ada
c. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada √ Ada
d. Air minum untuk Pasien √ Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada √ Ada
6. Sarana penanganan keluhan pasien
a. Contact Person Tidak ada √ Ada
b. Kotak saran Tidak ada √ Ada
c. Informasi banner Tidak ada Ada

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada √ Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada √ Ada
c. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Tidak Ada √ Ada
d. Printer Tidak Ada √ Ada
e. Scanner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada √ Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada √ Ada
b. Tensimeter Tidak Ada √ Ada
c. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada √ Ada
d. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada √ Ada
e. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada √ Ada
f. Termometer Tidak Ada √ Ada
g. Palu refleks Tidak Ada √ Ada
h. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada √ Ada
i. Scalpel Tidak Ada √ Ada
j. Set infus Tidak Ada √ Ada
k. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada √ Ada
l. Forsep hemostatik √ Tidak Ada Ada
m. Jarum kulit Tidak Ada √ Ada
n. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada √ Ada
o. Doppler √ Tidak Ada Ada
p. Suction √ Tidak Ada Ada
q. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada √ Ada
r. Spekulum telinga & hidung Tidak Ada √ Ada
s. BTA/ TCM Gene Expert Tidak Ada √ Ada
t. Snellen Chart Tidak Ada √ Ada
u. Pinhole Tidak Ada √ Ada
v. Kartu Jaeger Tidak Ada √ Ada
w. Satu set trial frame dan trial lenses Tidak Ada √ Ada
 x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) √ Tidak Ada
y. Spirometri Ada Tidak Ada
Ada √

2. Peralatan medis gigi

Rincian :
a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair ) Tidak Ada √ Ada
b. Alat Sterilisasi Basah atau Kering Tidak Ada √ Ada
c. Lampu Praktik Tidak Ada √ Ada
d. High Speed Bor Tidak Ada √ Ada
e. Low Speed Bor Tidak Ada √ Ada
f. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada √ Ada
g. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada √ Ada
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada √ Ada
i. Scaler Unit Tidak Ada √ Ada
j. Light Cure Unit Tidak Ada √ Ada
k. RO Viewer √ Tidak Ada Ada
l. Bein Tidak Ada √ Ada
m. Crayer Tidak Ada √ Ada
n. Nierbaken Tidak Ada √ Ada
o. Glass Slab/Glass Plate Tidak Ada √ Ada
p. Sendok Cetak Tidak Ada √ Ada

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada √ Ada
b. Ambu bag Tidak Ada √ Ada
c. Adult and Pediatric Airways √ Tidak Ada Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Darurat Medis

5. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi

a. Glass Ionomer √ Tidak Ada Ada
b. Resin Composite Tidak Ada √ Ada
c. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) √ Tidak Ada Ada
d. Chlor Ethyl Tidak Ada √ Ada
e. Lidocaine Tidak Ada √ Ada
f. Kalsium Hidroxide √ Tidak Ada Ada
g. Eugenol √ Tidak Ada Ada
h. Cavity Cleanser Tidak Ada √ Ada
i. Formokresol atau padanannya √ Tidak Ada Ada
 j. Formaldehide atau padanannya √ Tidak Ada Ada
k. Dental Alginate √ Tidak Ada Ada
l. Antiseptic Tidak Ada √ Ada
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada √ Ada
n. Spuit Tidak Ada √ Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada √ Ada
b. Adrenalin Tidak Ada √ Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada √ Ada
b. Nebulizer Tidak Ada √ Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada √ Ada
d. Forsep spons Tidak Ada √ Ada
e. Peak flow meter √ Tidak Ada Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada √ Ada
g. Asthma control test √ Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada √ Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada √ Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada √ Ada
k. Kateter Uretral √ Tidak Ada Ada
l. Kanul suction √ Tidak Ada Ada
m. KB Kit Tidak Ada √
Ada
n. Loupe (kaca pembesar) √
Tidak Ada Ada
o Refraktometer √
Tidak Ada Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada √ Ada
b. Tensimeter Tidak Ada √ Ada
c. Termometer Tidak Ada √ Ada
d. Senter Tidak Ada √ Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada √ Ada
b. Media Informasi Digital Tidak ada √ Ada
c. Alat Peraga / Model Tidak ada √ Ada
d. Soundsystem Tidak ada √ Ada
e Media Sosial Tidak ada √ Ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 7 jam 7- 23 Jam 24 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur

2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan satu atap

3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan satu atap

4. Pelayanan Tb Tidak Ada Ada

5. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap

6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap

7. Pelayanan Persalinan Jejaring Layanan satu atap

8. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada

9. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap

10. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada

11. Prothesa Gigi Tidak Ada Ada

Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP

(………………………………………….)