5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
c. Akreditasi FKTP/Surat Komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu.
d. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
e. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang 2 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada 1 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang
f. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
g. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang
i. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada Ada
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
C. JARINGAN KOMUNIKASI
1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada √
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) √ Tidak Ada
c. Tensimeter Tidak Ada √
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada √
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada √
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada √
g. Termometer Tidak Ada √
h. Palu refleks Tidak Ada √
i. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada √
j. Scalpel Tidak Ada √
k. Set infus Tidak Ada √
l. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada √
m. Forsep hemostatik Tidak Ada √
n. Jarum kulit Tidak Ada √
o. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada √
p. Doppler Tidak Ada √
q. Sunction √ Tidak Ada
r. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada √
s. BTA Tidak Ada
t. Snellen Chart Tidak Ada √
u. Pinhole √ Tidak Ada
v. Kartu jeger Tidak Ada √
w. Satu set trial frame dan trial lenses √ Tidak Ada
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) √ Tidak Ada
y. Spirometri √ Tidak Ada
4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap √ Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
Sesuai permenkes tentang obat emergency
9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada √ Ada
b. Alat Peraga / Model √ Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD √ Tidak ada Ada
d. soundsystem √ Tidak ada Ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja √ 5 hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat √ Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) √ Jejaring Layanan satu atap
F. KOMITMEN PELAYANAN
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP
(………………………………………….)
erja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
≥ 3 orang
≥ 2 orang
≥ 2 orang
≥ 2 orang
≥ 2 orang
≥ 2 orang
Umum roda 4
oda 2 & Roda 4
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
BOX EMERGENCY
Lengkap
Lengkap
BELUM
BELUM
yanan apotek satu atap & ada Apoteker
utin setiap ……
> 15,00%
Tidak
Tidak
Tidak mengelola PRB dan Prolanis
pinan FKTP
……………………………….)