Lampiran 3 - Formulir Self Assessment Pengajuan Perpanjangan FKTP Tahun 2022

FORMULIR SELF ASSESSMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………
4. No. Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Izin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik Tidak Ada 1 orang
b. Perawat/Bidan Tidak Ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Petugas Administrasi)* Tidak Ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Refraksionis Optisien/Optometris Tidak Ada 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi DPP yang berlaku

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care Tidak Ada Ada
b. Sertifikat pelatihan medis endokrin Tidak Ada Ada
c. Sertifikat pelatihan medis hipertensi Tidak Ada Ada
d. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Tidak Ada Ada
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Tidak Ada Ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..
3. Penghargaan / Prestasi DPP

Tidak Pernah Pernah Tahun ……………
B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi DPP Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4
c. Akses jalan menuju lokasi DPP Satu arah Dua arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang Tunggu/Ruang Pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi Dokter Tidak Ada Ada ≥ 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
e. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
f. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
g. Pojok Asi Tidak Ada Ada
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
g. Masker Medis & APD Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
5. Perlengkapan penunjang umum

a. Sistem Antrean Terkoneksi dengan Mobile JKN Tidak Ada Ada
b. TV Tidak Ada Ada
c. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
d. Air minum untuk Pasien Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada
6. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada Ada
b. Kotak saran Tidak ada Ada
c. Informasi banner Tidak ada Ada
C. JARINGAN KOMUNIKASI
a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
c. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Tidak Ada Ada
d. Printer Tidak Ada Ada
e. Scanner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada Ada
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI
1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Tensimeter Tidak Ada Ada
c. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada
d. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
e. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada
f. Termometer Tidak Ada Ada
g. Palu refleks Tidak Ada Ada
h. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada
i. Scalpel Tidak Ada Ada
j. Set infus Tidak Ada Ada
k. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada
l. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
m. Jarum kulit Tidak Ada Ada
n. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
o. Doppler Tidak Ada Ada
p. Suction Tidak Ada Ada
q. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
r. Spekulum telinga & hidung Tidak Ada Ada
s. BTA Tidak Ada Ada
t. Snellen Chart Tidak Ada Ada
u. Pinhole Tidak Ada Ada
v. Kartu Jaeger Tidak Ada Ada
w. Satu set trial frame dan trial lenses Tidak Ada Ada
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada
y. Spirometri Tidak Ada Ada
2. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada
b. Ambu bag Tidak Ada Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada
3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus, Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Darurat Medis
4. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
b. Nebulizer Tidak Ada Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
d. Forsep spons Tidak Ada Ada
e. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
f. Peak flow meter Tidak Ada Ada
g. Asthma control test Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (nierbekken/bengkok) Tidak Ada Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Kanul suction Tidak Ada Ada
m. KB Kit Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada
o. Refraktometer Tidak Ada Ada
5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktik)
c. Termometer Tidak Ada Ada
d. Senter/penlight Tidak Ada Ada
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Media Informasi Digital Tidak ada Ada
c. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada
e Media Sosial Tidak ada Ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam > 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat (Jejaring) Layanan Obat Beda Lokasi/Gedung Layanan Obat Satu Lokasi/Gedung
3. Pelayanan Laboratorium Pratama (Jejaring) Layanan Lab. Beda Lokasi/Gedung Layanan Lab. Satu Lokasi/Gedung
4. Pelayanan Tb Tidak Ada Sebagai Jejaring Layanan Satu Atap
5. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan Satu Atap
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan Satu Atap
7. Pelayanan Persalinan Jejaring Layanan Satu Atap
8. Pelayanan Keluarga Berencana Ada Tidak ada
9. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
10. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada
F. KOMITMEN PELAYANAN
1.Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target Ya Tidak

2.Memanfaatkan Mobile JKN Faskes dalam memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung Ya Tidak
3.Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL sesuai target Ya Tidak
4.Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan Skrining Riwayat Kesehatan Ya Tidak
5. Melaksanakan Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan Rata-rata nilai capaian > 2,0 - 4 Rata-rata nilai capaian 1,0-2,0
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP
(………………………………………….)
(PRAKTIK DOKTER GIGI)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Alamat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. No. Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Izin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional me
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan Gigi
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada
b. Terapis Gigi dan Mulut tidak ada
c. Petugas Administrasi tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi
a. Sertifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi tidak ada
Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi
Dokter Gigi Indonesia).
b. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada
(sebutkan )…………………..
3. Pengalaman Praktik
a. Bekerja di Puskesmas tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………
b. Bekerja di Rumah Sakit tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………
c. Sebagai Dokter Perusahaan tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………
d. Praktik Pribadi tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………
e. lain-lain (sebutkan……………) tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………
4. Pengalaman kerja sama dengan tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………
Asuransi Kesehatan
Sebutkan ………………………………………
5. Penghargaan / Prestasi Tidak Pernah Pernah Tahun ……………

1. Bangunan
a. Luas Bangunan (M2 ) ≤ 25 meter2 26-50 meter2
b. Kepemilikan Sewa Hak Milik
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan rod
d. Akses jalan menuju lokasi praktek Satu arah Dua arah

e. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
f. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas < 10
b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) Tidak Ada Ada

c. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
d. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
e. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
3. Perlengkapan ruang praktik

a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Tidak Ada Ada
b. Meja Tulis dan kursi dokter Tidak Ada Ada
c. Alat Sterilisasi Basah atau Kering Tidak Ada Ada
d. Kompresor/Gas Tidak Ada Ada
e. Kursi konsultasi pasien Tidak Ada Ada
f. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada
g. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada
h. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada
i. Desinfektan Tidak Ada Ada
j. Bak sampah medis Tidak Ada Ada
k. Bak sampah non medis Tidak Ada Ada

a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) Tidak Ada Ada kurang mencukupi
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi
f. Rekam Medis + Penilaian OHIS Tidak Ada Ada tanpa OHIS

(minimal keterangan nilai OHIS)

a Sistem Antrean Terkoneksi dengan Mobile JKN Tidak Ada Ada
b TV Tidak Ada Ada
c Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
d Air minum untuk Pasien Tidak Ada Ada
e AC Tidak Ada Ada

a. Contact Person Tidak Ada Ada
b. Kotak saran Tidak Ada Ada
c. Informasi banner Tidak Ada Ada
a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Tidak Ada
d. Printer Tidak Ada
e. Scanner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada
C. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI
1. Peralatan medis
Rincian :
a. Lampu Praktik Tidak Ada
b. High Speed Bor Tidak Ada
c. Low Speed Bor Tidak Ada
d. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada
e. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada
f. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada
g. Scaler Unit Tidak Ada
h. Light Cure Unit Tidak Ada
i. RO Viewer Tidak Ada
j. Bein Tidak Ada
k. Crayer Tidak Ada
l. Nierbaken Tidak Ada
m. Glass Slab/Glass Plate Tidak Ada
n. Sendok Cetak Tidak Ada
2. Bahan Medis Habis Pakai

a. Glass Ionomer Tidak Ada
b. Resin Composite Tidak Ada
c. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada
d. Kalsium Hidroxide Tidak Ada
e. Chlor Ethyl Tidak Ada
f. Lidocaine Tidak Ada
g. Eugenol Tidak Ada
h. Cavity Cleanser Tidak Ada
i. Formokresol atau padanannya Tidak Ada
j. Formaldehide atau padanannya Tidak Ada
k. Dental Alginate Tidak Ada
l. Antiseptic Tidak Ada
m. Masker Medis & APD Tidak Ada
n. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada
o. Spuit Tidak Ada
3. Obat Emergency
a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin Tidak Ada
a. Jam Pelayanan < 6 jam ≥ 6 jam
2. Pelayanan Obat (Jejaring) Layanan Obat Beda Lokasi/Gedung Layanan Obat Satu Lokasi/Ged
3. Promosi Kesehatan Tidak Ada Ada
4. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang
5. Prothesa Gigi Tidak Ada Ada
1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya Kadang
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FK
(……………………………
SEHATAN
…………………………………………..
…………………………………………..
ajib di isi)…………………………
…………………………………………..
…………………………………………..
berlaku
minan Kesehatan Nasional meliputi :
ada
ada
ada
ada
ada
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
ahun ……………
> 50 meter2
Dilalui kendaraan roda 4
Kend. Roda 2 & Roda 4
Ada, Kapasitas ≥ 10 Orang
Ada mencukupi
Ada mencukupi
Ada mencukupi
Ada mencukupi
Ada mencukupi
Ada lengkap
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
hari kerja & hari libur
ayanan Obat Satu Lokasi/Gedung
> 20 orang
Kadang Tidak
Kadang Tidak
Menyetujui,
(………………………………………….)
APOTEK OBAT PROGRAM RUJUK BALIK
1. Nama Apotek : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Apotek : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. No. Telepon & Email : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Kepemilikan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Apotek BPJS Kesehatan
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Apotek (Sertifikat Standar Apotek)
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik *) : a. SIPA bagi Apoteker; atau b. SIPTTK bagi Tenaga Teknis Kefarmasian
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Apotek
5). Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional
Catatan :
Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:

1. PMK No. 9/2017 tentang Apotek
2. PMK No. 31/2016 tentang Perubahan atas PMK No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
3. PMK No. 35/2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
4. Regulasi dan peraturan terkait lainnya
KRITERIA
1 Pemilik dan karyawan Apotek sudah terdaftar sebagai peserta JKN Ya Tidak
2 Tenaga Kefarmasian
a. Apoteker Pengelola Apotek Tidak ada Ada
b. Apoteker Pendamping Tidak ada Ada
c. Apoteker Pengganti Tidak ada Ada
3 Tenaga Teknis Kefarmasian

a. Sarjana Farmasi Tidak ada 1 orang > 2 orang
b. Ahli Madya Farmasi Tidak ada 1 orang > 2 orang
c. Analis Farmasi Tidak ada 1 orang > 2 orang
4 Tenaga Non Kefarmasian

a. Petugas Administrator Tidak ada 1 orang > 2 orang
(Termasuk petugas untuk melakukan input tagihan klaim)
b. Petugas Keuangan/ Kasir Tidak ada 1 orang > 2 orang
c. Petugas Pembelian Tidak ada 1 orang > 2 orang
d. Petugas Gudang Tidak ada 1 orang > 2 orang
e. Petugas Kebersihan Tidak ada 1 orang > 2 orang
f. Petugas Keamanan Tidak ada 1 orang > 2 orang
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

1. Bangunan Apotek
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik
b. Fisik bangunan Non permanen Permanen

Termasuk bersifat yaitu bentuk fisik bangunan yang merupakan bagian dan atau terpisah dari pusat perbelanjaan,
apartemen, rumah/toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis
2 Lokasi Sulit diakses Mudah diakses, berada di jalan utama,

dilalui kendaraan umum
3 Papan Nama Tidak ada Ada, Belum Sesuai Standar Ada, Sesuai Standar
Standar: memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
a. Memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
b. Dipasang di dinding bagian depan bangunan atau dipancangkan di tepi jalan secara jelas dan mudah terbaca
4 Ruang penerimaan resep yang memadai

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer) Tidak Ada Tersedia
5 Ruang pelayanan Resep dan peracikan

a. Lemari/ Rak penyimpanan Obat Tidak Ada Ada dan sesuai kebutuhan
b. Lemari pendingin Tidak Ada Ada
c. Blanko Salinan Resep Tidak Ada Ada
d. Etiket dan label obat Tidak Ada Ada
6 Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep
7 Ruang konseling Tidak Ada Ada
8 Ruang penyimpanan sediaan farmasi, Tidak Ada Ada

alat kesehatan dan bahan medis habis
pakai
9 Ruang Arsip Tidak Ada Ada
10 Komputer Khusus untuk penagihan Klaim Tidak ada Ada
11 Jaringan Internet Tidak ada Ada
12 Genset Tidak ada Ada

C. SISTEM DAN sediaan
Pengadaan PROSEDUR
farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai
1
peraturan perundang-undangan yang berlaku Tidak Dilakukan
2 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi Tidak Dilakukan

mencantumkan informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa,
disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan
3 Melakukan pemeriksaan akhir terhadap kesesuaian antara obat dengan resep Tidak Dilakukan
4 Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi obat dan konseling Tidak Dilakukan
kepada pasien
5 Survei Kepuasan Pasien Ada Tidak
6 Sistem Pengelolaan Antrean Non Elektronik Elektronik
7 Terdapat pengelolaan pencatatan stock obat Ada Elektronik Tidak Ada
Ada Non Elektronik
8 Waktu pelayanan (apoteker standby) <8 jam/hari 8 s.d. 12 jam/hari 12 s.d. 24 jam/hari
D. KOMITMEN PELAYANAN
1 Terbukti melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta di luar ketentuan yang berlaku
Ya Tidak
2 Memberikan Pelayanan sesuai panduan Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek yang berlaku
Ya Tidak
3 Membuat perhitungan rencana kebutuhan Obat (RKO) paling sedikit 1

(satu) tahun ke depan melalui aplikasi e-monev (sesuai ketentuan Ya Tidak
peraturan Kementerian Kesehatan)
4 Memiliki akun e-purchasing sebagai upaya pemenuhan ketersediaan obat Ya Tidak

Program Rujuk Balik
5 Menyediakan dan memastikan tersedianya obat Program Rujuk Balik baik Ya Tidak
melalui pengadaan e-purchasing maupun secara manual
6 Melakukan pelayanan Program Rujuk Balik berbasis Medication Therapy Ya Tidak
Management/Manajemen Terapi Medikamentosa
Menyetujui,
(………………………………………….)
(KLINIK PRATAMA)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha Klinik), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SDIP/SIK)
Surat Izin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu
d. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek, dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
e. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
f. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 7 jam sehari). tidak ada 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
g. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang
i. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

3. Penghargaan / Prestasi Klinik

a. Akreditasi tidak pernah pernah tahun ……………
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun ……………
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun ……………
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun ……………

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah Dua arah

f. Dokumen SPPL Tidak Ada Ada
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang periksa KIA Tidak Ada Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada Ada

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
g. Masker Medis & APD Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

(informed consent )

b. TV Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada


1. Peralatan medis
Rincian :
2. Peralatan medis gigi

Rincian :
b. Alat Sterilisasi Basah atau Kering Tidak Ada Ada
c. Lampu Praktik Tidak Ada Ada
d. High Speed Bor Tidak Ada Ada
e. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
f. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
g. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
i. Scaler Unit Tidak Ada Ada
j. Light Cure Unit Tidak Ada Ada
k. RO Viewer Tidak Ada Ada
l. Bein Tidak Ada Ada
m. Crayer Tidak Ada Ada
n. Nierbaken Tidak Ada Ada
o. Glass Slab/Glass Plate Tidak Ada Ada
p. Sendok Cetak Tidak Ada Ada

4. Obat-obatan
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
5. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi

a. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
b. Resin Composite Tidak Ada Ada
c. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
d. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
e. Lidocaine Tidak Ada Ada
f. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada
g. Eugenol Tidak Ada Ada
h. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
i. Formokresol atau padanannya Tidak Ada Ada
j. Formaldehide atau padanannya Tidak Ada Ada
k. Dental Alginate Tidak Ada Ada
l. Antiseptic Tidak Ada Ada
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
n. Spuit Tidak Ada Ada
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada

Rincian :
e. Peak flow meter Tidak Ada Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada
o. Refraktometer Tidak Ada Ada

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
d. Senter Tidak Ada Ada
a. Jam Pelayanan < 7 jam 7 - 23 Jam 24 jam
2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan satu atap
3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan satu atap
5. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap
7. Pelayanan Persalinan Jejaring Layanan satu atap
8. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada


Menyetujui,
(………………………………………….)
(KLINIK PRATAMA RAWAT INAP)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha Klinik), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SDIP/SIK
d. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek, dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
e. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 7 jam sehari). 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Perawat Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
g. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
h. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
i. Tenaga gizi tidak ada 1 orang
j. Tenaga ahli teknologi laboratorium medik tidak ada 1 orang
k. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang
l. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

c. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Tidak Ada Ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Tidak Ada Ada
3. Penghargaan / Prestasi Klinik


1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah Dua arah

e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada Ada
m. Pantry/Dapur Gizi Tidak Ada Ada

b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT ≥ 10 TT
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
h. Masker Medis & APD Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
i.
Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
j.

(informed consent )

b. TV Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada



1. Peralatan medis
Rincian :

Rincian :

4. Obat-obatan



Rincian :
o Refraktometer Tidak Ada Ada

a. Jam Pelayanan < 7 jam 7 - 23 Jam 24 jam

Menyetujui,
(………………………………………….)
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATA
(PUSKESMAS)
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktik : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……………
4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha Puskesmas), Surat Izin Praktik (SIP) bagi d
Surat Izin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan ke
c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningk
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan N

e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 7 jam sehari). tidak ada 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Apoteker tidak ada
g. Tenaga teknis kefarmasian tidak ada
h. Tenaga ahli teknologi laboratorium medik tidak ada
i. Petugas Administrasi tidak ada
j. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
k. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care Tidak Ada
b. Sertifikat pelatihan medis endokrin Tidak Ada
c. Sertifikat pelatihan medis hipertensi Tidak Ada
d. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Tidak Ada
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Tidak Ada
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4
c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL Tidak Ada
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA Tidak Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
f. Disinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
g. Masker Medis & APD Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi

a. Sistem Antrean yang Terkoneksi Mobile JKN Tidak Ada
b. TV Tidak Ada
c. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
d. Air minum untuk Pasien Tidak Ada
e. AC Tidak Ada

a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Tensimeter
c. Lampu senter atau lampu kepala
d. Penekan lidah (spatula)
e. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
f. Termometer
g. Palu refleks
h. Spuit disposibel dan jarum suntik
i. Scalpel
j. Set infus
k. Pinset anatomis dan sirurgis
l. Forsep hemostatik
m. Jarum kulit
n. Benang otot dan benang sutra
o. Doppler
p. Suction
q. Otoscope dan serumen ekstraktor
r. Spekulum telinga & hidung
s. BTA/ TCM Gene Expert
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu Jaeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri

Rincian :
a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair)
b. Alat Sterilisasi Basah atau Kering
c. Lampu Praktik
d. High Speed Bor
e. Low Speed Bor
f. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
g. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
i. Scaler Unit
j. Light Cure Unit
k. RO Viewer
l. Bein
m. Crayer
n. Nierbaken
o. Glass Slab/Glass Plate
p. Sendok Cetak

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada
4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
b. Obat emergency Tidak ada

a. Glass Ionomer Tidak Ada
b. Resin Composite Tidak Ada
c. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada
d. Chlor Ethyl Tidak Ada
e. Lidocaine Tidak Ada
f. Kalsium Hidroxide Tidak Ada
g. Eugenol Tidak Ada
h. Cavity Cleanser Tidak Ada
i. Formokresol atau padanannya Tidak Ada
j. Formaldehide atau padanannya Tidak Ada
k. Dental Alginate Tidak Ada
l. Antiseptic Tidak Ada
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada
n. Spuit Tidak Ada

a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin Tidak Ada
Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada
d. Forsep spons Tidak Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
g. Asthma control test Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Kanul suction Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
o Refraktometer Tidak Ada

a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Media Informasi Digital Tidak ada
c. Alat Peraga / Model Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada
e Media Sosial Tidak ada
a. Jam Pelayanan < 7 jam 7- 23 Jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja
4. Pelayanan Tb Tidak Ada
5. Pelayanan Imunisasi Jejaring
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring
7. Pelayanan Persalinan Jejaring
8. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada
9. Kunjungan rumah Tidak Ada

10. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada
11. Prothesa Gigi Tidak Ada
1.Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target

2.Memanfaatkan Mobile JKN Faskes dalam memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung
3.Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL sesuai target
4.Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan Skrining Riwayat Kesehatan
SMENT
AMA BPJS KESEHATAN
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
de Pos (wajib di isi)…………………………
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerj
yelenggarakan pelayanan kefarmasian.
an melakukan upaya peningkatan mutu
ogram Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
ning Bendahara Kapitasi
2 orang ≥ 3 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
≥ 1 orang
≥ 1 orang
≥ 1 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang
1 orang
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
tahun ……………
Dilalui kendaraan roda 4
Dua arah
Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
Ada
Ada
Ada, Kapasitas …….…. Orang

Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
da tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

da kurang mencukupi Ada mencukupi

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Ada
Ada
Ada
Kurang Lengkap Lengkap
Kurang Lengkap Lengkap
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
24 jam
5 hari kerja & hari libur
Ada
Layanan satu atap
Layanan satu atap
Layanan satu atap
Ada
Tidak Rutin Rutin setiap ……

Ada
Ada
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Menyetujui,
(………………………………………….)
(PUSKESMAS RAWAT INAP)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha Puskesmas), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SDIP
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 7 jam sehari). 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Perawat Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
g. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
h. Tenaga teknis kefarmasian tidak ada ≥ 1 orang
i. Tenaga ahli teknologi laboratorium medik tidak ada ≥ 1 orang
j. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
k. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang
l. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas


1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah Dua arah

e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada Ada
m. Pantry/Dapur Gizi Tidak Ada Ada

b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT ≥ 10 TT

c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
h. Masker Medis & APD Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

(informed consent )

a. Sistem Antrean yang Terkoneksi Mobile JKN Tidak Ada Ada
b. TV Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada


1. Peralatan medis
Rincian :
s. BTA/ TCM Gene Expert Tidak Ada Ada

Rincian :

4. Obat-obatan



Rincian :
o Refraktometer Tidak Ada Ada

a. Jam Pelayanan < 7 jam 7- 23 Jam 24 jam
4. Pelayanan Tb Tidak Ada Ada

Menyetujui,
(………………………………………….)
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHA
RS KELAS D PRATAMA
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……………
4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha RS D Pratama), Surat Izin Praktik (SIP) ba
Surat Izin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan
c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya pening
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan N

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum < 4 orang
b. Dokter Jaga tidak ada
c. Dokter spesialis/ dokter dengan kewenangan tambahan tidak ada
d. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada
e. Perawat tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
g. Bidan tidak ada
h. Apoteker tidak ada
i. Tenaga Teknis Kefarmasian tidak ada
j. Radiografer tidak ada
k. Tenaga ahli teknologi laboratorium medik tidak ada
l. Tenaga Gizi tidak ada
m. Petugas Administrasi dan Manajemen tidak ada
n. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
o. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter RS D Pratama)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care Tidak Ada
b. Sertifikat pelatihan medis endokrin Tidak Ada
c. Sertifikat pelatihan medis hipertensi Tidak Ada
d. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Tidak Ada
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Tidak Ada
3. Kerja sama dengan rumah sakit pendidikan atau rumah sakit yang kelasnya lebih tinggi dan berlokasi paling
dekat, yang berperan sebagai rumah sakit pengampu
4. Memiliki struktur Organisasi dan Tata Kerja

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi RS Kelas D Pratama Sewa/Pinjam Pakai
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4
c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen UKL-UPL Tidak Ada
a. Ruang Pendaftaran/Ruang Tunggu Tidak Ada
b. Ruang Rawat Jalan Tidak Ada
c. Ruang Gawat Darurat Tidak Ada
d. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada
f. Ruang Kebidanan Tidak Ada
g. Ruang Laboratorium Tidak Ada
h. Ruang Radiologi Tidak Ada
i. Ruang sterilisasi Tidak Ada
j. Ruang Cuci/Laundry Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Ruang Dapur dan Gizi Tidak Ada
m. Ruang Sekretariat dan Manajemen Tidak Ada
n. Ruang IPSRS dan Utilitas Bangunan Tidak Ada
o. Ruang Jenazah Tidak Ada
p. Pojok Asi Tidak Ada

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada
b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada
d. Kursi pasien Tidak Ada
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada
g. Desinfektan Tidak Ada
h. Masker Medis & APD Tidak Ada
i. Tempat sampah medis Tidak Ada
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada
k. Gas Medis Tidak Ada

a. Kartu pasien Tidak Ada
b. Blanko resep Tidak Ada
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada
e. Formulir rujukan Tidak Ada
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada

a. Sistem Antrean Terkoneksi dengan Mobile JKN Tidak Ada
b. TV Tidak Ada
c. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
d. Air minum untuk Pasien Tidak Ada
e. AC Tidak Ada

a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada

1. Peralatan medis mutlak

Rincian :
a. Stetoskop
b. Tensimeter
c. Lampu senter atau lampu kepala
d. Penekan lidah (spatula)
e. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
f. Termometer
g. Palu refleks
h. Spuit disposibel dan jarum suntik
i. Scalpel
j. Set infus
k. Pinset anatomis dan sirurgis
l. Forsep hemostatik
m. Jarum kulit
n. Benang otot dan benang sutra
o. Doppler
p. Suction
q. Otoscope dan serumen ekstraktor
r. Spekulum telinga & hidung
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu Jaeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri

Rincian :
a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair)
b. Alat Sterilisasi Basah atau Kering
c. Lampu Praktik
d. High Speed Bor
e. Low Speed Bor
f. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
g. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
i. Scaler Unit
j. Light Cure Unit
k. RO Viewer
l. Bein
m. Crayer
n. Nierbaken
o. Glass Slab/Glass Plate
p. Sendok Cetak

a. Oksigen dan Penunjangnya
b. Ambu bag
c. Adult and Pediatric Airways
5. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus, Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada

a. Glass Ionomer
b. Resin Composite
c. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll)
d. Chlor Ethyl
e. Lidocaine
f. Kalsium Hidroxide
g. Eugenol
h. Cavity Cleanser
i. Formokresol atau padanannya
j. Formaldehide atau padanannya
k. Dental Alginate
l. Antiseptic
m. Sarung Tangan Disposable
n. Spuit

a. Antihistamin
b. Adrenalin

Rincian :
a. Timbangan bayi
b. Nebulizer
c. Forsep dressing 6"
d. Forsep spons
e. Peak flow meter
f. Sterilisator basah atau kering
g. Asthma control test
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok)
i. Nelaton kateter
j. Spekulum Vagina
k. Kateter Uretral
l. Kanul suction
m. KB Kit
n. Loupe (kaca pembesar)
o. Refraktometer

a. Stetoskop
b. Tensimeter
c. Termometer
d. Senter
a. Poster/Leaflet/Booklet
b. Media Informasi Digital
c. Alat Peraga / Model
d. Soundsystem
e Media Sosial
a. Jam Pelayanan < 7 jam 7- 23 Jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja
4. Pelayanan Tb Tidak Ada Sebagai Jejaring
5. Pelayanan Imunisasi Jejaring
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring
7. Pelayanan Persalinan Jejaring
8. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada
9. Kunjungan rumah Tidak Ada
10. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada
11. Prothesa Gigi Tidak Ada
1.Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target

2.Memanfaatkan Mobile JKN Faskes dalam memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung
3.Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL sesuai target
4.Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan Skrining Riwayat Kesehatan
ESSMENT
RTAMA BPJS KESEHATAN
TAMA
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Kode Pos (wajib di isi)…………………………
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
ma), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SDIP
enyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
dan melakukan upaya peningkatan mutu
rogram Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

an yang berlaku
ening Bendahara Kapitasi
< 4 orang 4-5 orang ≥ 5 orang

tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
tidak ada 1 orang
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
tidak ada ada
tidak ada ada
Hak Milik
endaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4
Dua arah
Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
Ada
Ada
Ada, Kapasitas …….…. Orang

Ada 1 Poli Ada > 1 Poli
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli

5 - 10 TT ≥ 10 TT
Ada kurang mencukup Ada Mencukupi
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak ada Ada

Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
7- 23 Jam 24 jam
hari kerja 5 hari kerja & hari libur
Layanan satu atap
Layanan satu atap
Sebagai Jejaring Layanan Satu Atap
Layanan satu atap
Layanan satu atap
Layanan satu atap
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Menyetujui,
(………………………………………….)

Lampiran 3 - Formulir Self Assessment Pengajuan Perpanjangan FKTP Tahun 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 3 - Formulir Self Assessment Pengajuan Perpanjangan FKTP Tahun 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SELF ASSESSMENT

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan

f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

II. PERSYARATAN TEKNIS

2. Pelatihan Kompetensi DPP yang berlaku

3. Penghargaan / Prestasi DPP

B. SARANA DAN PRASARANA

c. Akses jalan menuju lokasi DPP Satu arah Dua arah

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

6. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI

2. Peralatan keadaan darurat

4. Peralatan Medis Tambahan

5. Peralatan Kunjungan Rumah

a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam > 6 jam

4. Pelayanan Tb Tidak Ada Sebagai Jejaring Layanan Satu Atap

5. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan Satu Atap

7. Pelayanan Persalinan Jejaring Layanan Satu Atap

8. Pelayanan Keluarga Berencana Ada Tidak ada

9. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……

1.Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target Ya Tidak

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Alamat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. No. Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan

f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

II. PERSYARATAN TEKNIS

5. Penghargaan / Prestasi Tidak Pernah Pernah Tahun ……………

B. SARANA DAN PRASARANA

d. Akses jalan menuju lokasi praktek Satu arah Dua arah

b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) Tidak Ada Ada

3. Perlengkapan ruang praktik

4. Perlengkapan penunjang administrasi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

f. Rekam Medis + Penilaian OHIS Tidak Ada Ada tanpa OHIS

5. Perlengkapan penunjang umum

6. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada

C. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI

2. Bahan Medis Habis Pakai

a. Jam Pelayanan < 6 jam ≥ 6 jam

3. Promosi Kesehatan Tidak Ada Ada

4. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang

5. Prothesa Gigi Tidak Ada Ada

1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang

minan Kesehatan Nasional meliputi :

tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)

Dilalui kendaraan roda 4

Kend. Roda 2 & Roda 4

Ada, Kapasitas ≥ 10 Orang

Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada