Formulir Assesmen

FORMULIR SELF ASSESMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHA

(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes : UPTD BLUD PUSKESMAS RAWAT INAP TEGINENENG
2. Nama Pimpinan Faskes : MISIEM PUJIATI, S. Tr.Keb
3. Alamat Praktik : JALAN LINTAS SUMATERA NO. 70 DESA BUMI AGUNG KECAMATAN TEGINENENG KABU
KODE POS 35363
4. No. Telepon/HP : -
5. Email : pkm.tegineneng@gmail.con atau pukesmastgn@gmail.com
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan N

* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). 1 orang
b. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada
c. Perawat tidak ada
d. Bidan tidak ada
e Petugas Administrasi tidak ada
g. Refraksionis Optisien/Optometris P tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi DPP

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care P
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi P
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) P
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI P
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: P
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..
3. Penghargaan / Prestasi DPP

P tidak ada ada (sebutkan…………………
SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi DPP P Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4
c. Akses jalan menuju lokasi DPP Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL P Tidak Ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang Tindakan Tidak Ada
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
e. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
f. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
g Ruang Laboratorium Tidak Ada
h. Toilet Pasien Tidak Ada
i. Pojok Asi P Tidak Ada
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
f. Masker Medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
g. Lap pengering Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi
5. Perlengkapan penunjang umum
a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) P Tidak Ada
b. Dispenser Tidak Ada
c. TV Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi dengan Mobile JKN Tidak Ada
C. JARINGAN KOMUNIKASI
a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri
2. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways P Tidak Ada
3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency
4. Peralatan Medis Tambahan
Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada
d. Forsep spons Tidak Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
g. Asthma control test Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Kanul suction P Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
o. Refraktometer P Tidak Ada
5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktik)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada
7. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
0
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja
2. Pelayanan Obat
3. Pelayanan Laboratorium Pratama
4. Pelayanan Imunisasi
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)
6. Pelayanan Persalinan
7. Pelayanan Keluarga Berencana
8. Kunjungan rumah Tidak Ada
9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga )
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% P

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) P
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes
4. Melaksanakan Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan P
5. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis P

SESMENT
RTAMA BPJS KESEHATAN
RORANGAN)
AMATAN TEGINENENG KABUPATEN PESAWARAN
ng masih berlaku
aring lainnya.
ogram Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
P ≥2 orang
P 1 orang
1 orang P ≥ 2 orang
1 orang
tidak ada ada

tidak ada ada Nilai tambah
tidak ada ada
tidak ada ada
tidak ada ada
ada (sebutkan…………………………...………………..)
A MANUSIA
P dilalui kend. Umum roda 4
P Dua arah
Kend. Roda 2 P Kend. Roda 2 & Roda 4
P Ada
Ada
P Ada, Kapasitas > 10 Orang

P Ada ≥ 1 Poli, Jumlah Poli 4
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
Ada
da Tidak sesuai jumlah poli P Ada sesuai jumlah poli

Ada kurang mencukupi P Ada mencukupi

Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
Tidak Ada P Ada

Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
P Ada
P Ada
Ada
Kurang Lengkap P Lengkap

P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
Ada
P Ada
Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P 7 jam - < 24 jam 24 jam
P 5 hari kerja & hari libur
Jejaring P Layanan apotek satu atap & ada Apoteker
Jejaring P Layanan Lab. satu atap
P Jejaring P Layanan satu atap

P Jejaring Layanan satu atap
P Jejaring Layanan satu atap
P Tidak Ada Ada
P Tidak Rutin Rutin setiap ……
Tidak Ada P Ada
≤ 15,00% > 15,00%

Ya Tidak
Ya P Tidak
Rata-rata nilai capaian > 2,0 - 4 Rata-rata nilai capaian 1,0-2,0
Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP
( MISIEM PUJIATI, S.Tr.Keb )

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PRAKTIK DOKTER GIGI)
2. Alamat Praktik : JALAN LINTAS SUMATERA NO. 70 DESA BUMI AGUNG KECAMATAN TEGINENENG KABUPATEN PES
KODE POS 35363
3. No. Telepon/HP : -
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional me
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan Gigi
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan P tidak ada
b. Terapis Gigi dan Mulut tidak ada P
c. Petugas Administrasi P tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi
a. Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi P tidak ada
Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi
Dokter Gigi Indonesia).
b. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: P tidak ada
(sebutkan )…………………..
3. Pengalaman Praktik
a. Bekerja di Puskesmas P tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d……….
b. Bekerja di Rumah Sakit P tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d……….
c. Sebagai Dokter Perusahaan P tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d……….
d. Praktik Pribadi P tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d……….
e. lain-lain (sebutkan……………) P tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d……….
4. Pengalaman kerja sama dengan P tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d……….
Asuransi Kesehatan
Sebutkan ………………………………………
5. Penghargaan / Prestasi P tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..

1. Bangunan
a. Luas Bangunan (M2 ) P ≤ 25 meter2 26-50 meter2
b. Kepemilikan P Sewa Hak Milik
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 P dilalui kend. Umum roda 4
d. Akses jalan menuju lokasi praktek Satu arah P Dua arah

e. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 P
f. Sarana air bersih Tidak Ada P Ada
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas < 10 P
b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) Tidak Ada P Ada

c. Ruang Rekam Medik Tidak Ada P Ada
d. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada P Ada
e. Toilet Pasien Tidak Ada P Ada
3. Perlengkapan ruang praktik

a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Tidak Ada P Ada
b. Meja Tulis dan kursi dokter Tidak Ada P Ada
c. Kompresor/Gas Tidak Ada P Ada
d. Alat Sterilisasi Tidak Ada P Ada
e. Kursi konsultasi pasien Tidak Ada P Ada
f. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada P Ada
g. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada P Ada
h. Desinfektan Tidak Ada P Ada
i. Masker Medis Tidak Ada P Ada
j. Bak sampah medis Tidak Ada P Ada
k. Bak sampah non medis Tidak Ada P Ada
l. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada P Ada
m. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada P Ada

a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
f. Rekam Medis + Penilaian OHIS Tidak Ada Ada tanpa OHIS

(minimal keterangan nilai OHIS)

a Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) P Tidak Ada Ada
b Dispenser Tidak Ada P Ada
c TV Tidak Ada P Ada
d Alat pemadam kebakaran Tidak Ada P Ada
e AC Tidak Ada P Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi dengan Mobile JKN P Tidak Ada Ada
a. Komputer/Notebook Tidak Ada P Ada

Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah
b. terkendala jarkomdat) Tidak Ada P Ada
c. Printer Tidak Ada P Ada
d. Scaner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada P Ada
C. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis mutlak

Rincian :
a. Lampu Praktik Tidak Ada
b. High Speed Bor Tidak Ada
c. Low Speed Bor Tidak Ada
d. Scaler Unit Tidak Ada
e. Light Cure Unit Tidak Ada
f. RO Viewer Tidak Ada
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada
j. Bein Tidak Ada
k. Crayer Tidak Ada
l. Nerbaken Tidak Ada
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada
n. Masker Tidak Ada
o. Spuit Tidak Ada
p. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
q. Glass Slab Tidak Ada
r. Glass Plate Tidak Ada
s. Sendok Cetak Tidak Ada
2. Obat-obatan
a. Eugenol Tidak Ada
b. Formokresol Tidak Ada
c. Formaldehide Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada
3. Obat Emergency
a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin Tidak Ada
d. soundsystem Tidak ada

a. Jam Pelayanan P < 6 jam ≥ 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja P hari kerja 5 hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring
3. Promosi Kesehatan Tidak Ada P Ada
4. Rata-rata kunjungan pasien per hari P ≤ 10 orang 11-20 orang
5. Prothesa Gigi P Tidak Ada Ada
1. Memenuhi Jam Praktek P Ya Kadang

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan P Ya Kadang
Menyetujui,
SEHATAN
TEGINENENG KABUPATEN PESAWARAN
berlaku
minan Kesehatan Nasional meliputi :
ada
ada
ada
ada
ada
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)

tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
…………………………...………………..)
> 50 meter2
dilalui kend. Umum roda 4
Kend. Roda 2 & Roda 4
Ada, Kapasitas ≥ 10 Orang
P Ada mencukupi
P Ada mencukupi
P Ada mencukupi
P Ada mencukupi
P Ada mencukupi
P Ada lengkap
Tidak Ada P Ada

Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada

Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada

Tidak Ada P Ada
Tidak ada P Ada

Tidak ada P Ada
Tidak ada P Ada
Tidak ada P Ada
Tidak ada P Ada

Tidak ada P Ada
Tidak ada P Ada
hari kerja & hari libur
P Layanan apotek satu atap
> 20 orang
Kadang Tidak
Kadang Tidak
a/Pimpinan FKTP
EM PUJIATI, S.Tr.Keb )
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATA
(PUSKESMAS RAWAT INAP)
2. Nama Pimpinan Faskes : MISIEM PUJIATI, S. Tr.Keb
3. Alamat Praktek : JALAN LINTAS SUMATERA NO. 70 DESA BUMI AGUNG KECAMATAN TEGINENENG KABUPAT
KODE POS 35363
4. No. Telepon : -
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkata
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). P tidak ada
c. Dokter Jaga P tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
g. Apoteker tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
j. Refraksionis Optisien/Optometris P tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care P tidak ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi P tidak ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) P tidak ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI P tidak ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: P tidak ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah P pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai P Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4
c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL P Tidak Ada
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Pojok Asi P Tidak Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
b. Tempat Tidur Rawat Inap P ≤ 5 TT 5 - 10 TT
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) P Tidak Ada
b. Dispenser Tidak Ada
c. TV Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN P Tidak Ada
a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri
2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak
3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada
4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency
5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada
b. Formokresol Tidak Ada
c. Formaldehide Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin Tidak Ada
7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada
d. Forsep spons Tidak Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
g. Asthma control test Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Kanul suction P Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
o Refraktometer P Tidak Ada
8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada
d. Soundsystem Tidak ada

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0) P
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja P
2. Pelayanan Obat
3. Pelayanan Laboratorium Pratama
4. Pelayanan Imunisasi P
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) P
6. Pelayanan Persalinan P
7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada P
8. Kunjungan rumah Tidak Ada P
9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada P
10.Prothesa Gigi P Tidak Ada
1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% P

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) P
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes P
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis P
MENT
MA BPJS KESEHATAN
NAP)
TAN TEGINENENG KABUPATEN PESAWARAN
igi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
elakukan upaya peningkatan mutu
m Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
Bendahara Kapitasi
P 2 orang ≥ 3 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
P ≥ 1 orang
P 1 orang
1 orang
tidak ada ada
tidak ada ada
tidak ada ada
tidak ada ada
tidak ada ada
tahun 2017
tahun ……………
P dilalui kend. Umum roda 4
P Dua arah
P Kend. Roda 2 & Roda 4
P Ada
Ada
P Ada, Kapasitas > 10 Orang

Ada 1 Poli P Ada > 1 Poli, Jumlah Poli 4
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
Ada
P Ada
ak sesuai jumlah poli P Ada sesuai jumlah poli
≥ 10 TT

Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
Tidak Ada P Ada

Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada

Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
Tidak Ada P Ada
P Ada
P Ada
P Ada

P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
Ada
P Ada
P Ada
Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
P Ada
8 - 23 Jam 24 jam
5 hari kerja & hari libur
Jejaring P Layanan apotek satu atap & ada Apoteker
Jejaring P Layanan Lab. satu atap
Jejaring Layanan satu atap
Ada
Tidak Rutin Rutin setiap ……
Ada
Ada
≤ 15,00% > 15,00%

Ya Tidak
Ya Tidak
Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis
Menyetujui,

Formulir Assesmen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Assesmen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SELF ASSESMENT

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHA

1. Nama Faskes : UPTD BLUD PUSKESMAS RAWAT INAP TEGINENENG

2. Nama Pimpinan Faskes : MISIEM PUJIATI, S. Tr.Keb

5. Email : pkm.tegineneng@gmail.con atau pukesmastgn@gmail.com

c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan N

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan

f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

II. PERSYARATAN TEKNIS

2. Pelatihan Kompetensi DPP

3. Penghargaan / Prestasi DPP

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

c. Akses jalan menuju lokasi DPP Satu arah

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

2. Peralatan keadaan darurat

5. Peralatan Kunjungan Rumah

7. Sarana penanganan keluhan pasien

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja

3. Pelayanan Laboratorium Pratama

7. Pelayanan Keluarga Berencana

8. Kunjungan rumah Tidak Ada

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga )

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% P

5. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis P

AMATAN TEGINENENG KABUPATEN PESAWARAN

ogram Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

tidak ada ada

P dilalui kend. Umum roda 4

P Ada, Kapasitas > 10 Orang

da Tidak sesuai jumlah poli P Ada sesuai jumlah poli

Ada kurang mencukupi P Ada mencukupi

Ada kurang mencukupi P Ada mencukupi

Ada kurang mencukupi P Ada mencukupi

Ada kurang mencukupi P Ada mencukupi

Ada kurang mencukupi P Ada mencukupi

Ada kurang mencukupi P Ada mencukupi

Ada kurang mencukupi P Ada mencukupi

Tidak Ada P Ada

Kurang Lengkap P Lengkap

Kurang Lengkap P Lengkap

P 7 jam - < 24 jam 24 jam

P 5 hari kerja & hari libur

Jejaring P Layanan apotek satu atap & ada Apoteker

Jejaring P Layanan Lab. satu atap

P Jejaring P Layanan satu atap

P Jejaring Layanan satu atap

P Tidak Ada Ada

P Tidak Rutin Rutin setiap ……

Tidak Ada P Ada

≤ 15,00% > 15,00%

Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis

( MISIEM PUJIATI, S.Tr.Keb )

1. Nama Faskes : UPTD BLUD PUSKESMAS RAWAT INAP TEGINENENG

4. Email : pkm.tegineneng@gmail.con atau pukesmastgn@gmail.com

c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan