FORMULIR I : SURAT EDARAN BUPATI PESAWARAN

NOMOR :
TANGGAL :

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama EDI PURWADI, SKM 1 Nama ANTONI
2 NIP 19670327 1994 02 1002 2 NIP 19780314 201407 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III.D 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda / II.b
4 Jabatan Pelaksana 4 Jabatan Pelaksana
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegineneng 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegineneng
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT U WAKTU BIAYA

1 Mencatat surat masuk baik surat keluar 0 12 Laporan 100 12 Bulan

2 Mengarsipkan berkas berkas kepegawaian 0 12 Laporan 100 12 Bulan
3 Membuat absensi Puskesmas 0 12 Laporan 100 12 Bulan
4 Membuat rencana kerja 0 12 Laporan 100 12 Bulan
5 Membuat rekapitulasi data kepegawaian yang akan naik pangkat 0 4 Laporan 100 12 Bulan
6 Membuat cuti tahunan 0 12 Laporan 100 12 Bulan
Tegineneng, 29 Agustus 2020
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

EDI PURWADI, SKM ANTONI

NIP. 19670327 1994 02 1002 NIP. 19780314 201407 1 001
 FORMULIR I I : SURAT EDARAN BUPATI PESAWARAN
NOMOR :
TANGGAL :

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama EDI PURWADI, SKM 1 Nama ANTONI
2 NIP 19670327 1994 02 1002 2 NIP 19780314 201407 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III.D 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda / II.b
4 Jabatan Pelaksana 4 Jabatan Pelaksana
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegineneng 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegineneng
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT U WAKTU BIAYA

1 Mencatat surat masuk baik surat keluar 0 12 Laporan 100 2 minggu

2 Mengarsipkan berkas berkas kepegawaian 0 12 Laporan 100 2 minggu
3 Membuat absensi Puskesmas 0 12 Laporan 100 26 hari
4 Membuat rencana kerja 0 12 Laporan 100 1 minggu
5 Membuat rekapitulasi data kepegawaian yang akan naik pangkat 0 4 Laporan 100 10 hari

6 Membuat cuti tahunan 0 12 Laporan 100 1 hari

Tegineneng, 29 Agustus 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

EDI PURWADI, SKM ANTONI

NIP. 19670327 1994 02 1002 NIP. 19780314 201407 1 001
 FORMULIR III : SURAT EDARAN BUPATI PESAWARAN
NOMOR :
TANGGAL : :

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nama : Antoni
NIP : 19780314 2014 07 1001
Pangkat/Gol : Pengatur Muda Tk.I / II b
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : UPT.Puskesmas Rawat Inap Tegineneng
Jangka Waktu Penilaian : 1 Agustus 2020 s.d 29 Agustus 2020

TARGET REALISASI NILAI

PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual Batas Waktu AK Kual/ Batas Waktu CAPAIA
Kuant/ Output Biaya Kuant/ Output Biaya TUNGAN
/Mutu (tanggal) Mutu (tanggal) N SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mencatat surat masuk baik surat keluar 12 Dokumen 100 15 - 25 Dokumen 95 15 - 379.33 126.44

2 Mengarsipkan berkas berkas kepegawaian 12 kegiatan 100 20 - 15 kegiatan 90 20 - 291.00 97.00

3 Membuat absensi Puskesmas 12 Dokumen 100 5 - 15 Dokumen 90 5 - 291.00 97.00
4 Membuat rencana kerja 12 Dokumen 100 10 - 15 Dokumen 90 10 - 291.00 97.00
5 Membuat rekapitulasi data kepegawaian yang akan naik pangkat 4 kegiatan 100 15 - 15 kegiatan 90 15 - 541.00 180.33

6 Membuat cuti tahunan 12 kegiatan 100 5 - 15 kegiatan 90 5 - 291.00 97.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIFITAS
1 Menghadiri rapat Koordinasi Kepegawaian

77.20
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Komposisi Nilai SKP Bulanan 60 % 46.32

Menyetujui Tegineneng, 29 Agustus 2020

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai

Ir. Harun Tri Joko, M.Kes EDI PURWADI, SKM

NIP. 19601203 198602 1 002 NIP.19670327 1994 02 1002
 FORMULIR I : SURAT EDARAN BUPATI PESAWARAN
NOMOR :
TANGGAL :
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama WIDODO, S.Sos. , MM 1 Nama MISIEM PUJIATI, S. Tr. Keb
2 NIP 196310071989031006 2 NIP 19701203 1992 02 2002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV. A
4 Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan 4 Jabatan Plt. Ka.UPT Puskesmas Tegineneng
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Pesawaran 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegineneng
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT U WAKTU BIAYA

1 Merumuskan program kerja berdasarkan tugas pokok dan fungsi 0 1 Dokumen 100 12 Bulan
2 Membagi tugas pekerjaan kebawahan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab 0 80 Pegawai 100 12 Bulan
3 Memonitoring dan mengevaluasi kinerja UPT Puskesmas 0 2 Kegiatan 100 12 Bulan
4 Memberikan arahan bahan petunjuk teknis secara jelas mengenai tugas yang akan dilaks 0 2 Kegiatan 100 12 Bulan
5 Melaksnakan pengelolaan operasional teknis dan pembinaan upaya peningkatan pelayana 0 30 Kegiatan 100 12 Bulan
6 Memaraf dan atau menandatangani konsep atau naskah dinas yang berkaitan dengan pe 0 300 Dokumen 100 12 Bulan
7 Melaksnakan penyusunan laporan kinerja UPT Puskesmas 0 2 Dokumen 100 12 Bulan
8 Melaporkan hasil pelaksnaan tugas secara tertulis dan lisan kepada kepala dinas 0 12 Dokumen 100 12 Bulan
Gedong Tataan, 29 Agustus 2020
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

WIDODO, S.Sos. , MM MISIEM PUJIATI, S. Tr. Keb

NIP. 196310071989031006 NIP. 19701203 1992 02 2002
 FORMULIR I I : SURAT EDARAN BUPATI PESAWARAN
NOMOR :
TANGGAL :
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama WIDODO, S.Sos. , MM 1 Nama MISIEM PUJIATI, S. Tr. Keb
2 NIP 196310071989031006 2 NIP 19701203 1992 02 2002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV. A
4 Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan 4 Jabatan Plt. Ka.UPT Puskesmas Tegineneng
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Pesawaran 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegineneng
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT U WAKTU BIAYA

1 Merumuskan program kerja berdasarkan tugas pokok dan fungsi 0 1 Dokumen 100 1 minggu
2 Membagi tugas pekerjaan kebawahan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab 0 80 Pegawai 100 1 minggu
3 Memonitoring dan mengevaluasi kinerja UPT Puskesmas 0 2 Kegiatan 100 26 hari
4 Memberikan arahan bahan petunjuk teknis secara jelas mengenai tugas yang akan dilaksnaakan oleh bawahan 0 2 Kegiatan 100 1 minggu
5 Melaksnakan pengelolaan operasional teknis dan pembinaan upaya peningkatan pelayanan kesehatan dasar 0 30 Kegiatan 100 1 minggu
6 Memaraf dan atau menandatangani konsep atau naskah dinas yang berkaitan dengan pelaksanaan tugas UPT Puskesmas 0 300 Dokumen 100 1 hari
7 Melaksnakan penyusunan laporan kinerja UPT Puskesmas 0 2 Dokumen 100 5 hari
8 Melaporkan hasil pelaksnaan tugas secara tertulis dan lisan kepada kepala dinas 0 12 Dokumen 100 1 hari
Gedong Tataan, 29 Agustus 2020
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

WIDODO, S.Sos. , MM MISIEM PUJIATI, S. Tr. Keb

NIP. 196310071989031006 NIP. 19701203 1992 02 2002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nama MISIEM PUJIATI, S. Tr. Keb
NIP 19701203 1992 02 2002
Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV. A
Jabatan Plt. Ka.UPT Puskesmas Tegineneng
Unit Kerja UPT Puskesmas Tegineneng
Jangka Waktu Penilaian : 1 Agustus 2020 s/d 29 Agustus 2020

TARGET REALISASI NILAI

PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual Batas Waktu AK Kual/ Batas Waktu CAPAIA
Kuant/ Output Biaya Kuant/ Output Biaya TUNGAN
/Mutu (tanggal) Mutu (tanggal) N SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Merumuskan program kerja berdasarkan tugas pokok dan fungsi 1 Dokumen 100 5 - 10 Dokumen 85 5 - 1161.00 387.00
2 Membagi tugas pekerjaan kebawahan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab 80 kegiatan 100 5 - 25 kegiatan 85 5 - 192.25 64.08
3 Memonitoring dan mengevaluasi kinerja UPT Puskesmas 2 kegiatan 100 15 - 25 kegiatan 80 15 - 1406.00 468.67
4 Memberikan arahan bahan petunjuk teknis secara jelas mengenai tugas yang akan dilaksnaakan oleh bawahan 2 kegiatan 100 10 - 25 kegiatan 80 10 - 1406.00 468.67
5 Melaksnakan pengelolaan operasional teknis dan pembinaan upaya peningkatan pelayanan kesehatan dasar 30 kegiatan 100 15 - 25 kegiatan 85 15 - 244.33 81.44
6 Memaraf dan atau menandatangani konsep atau naskah dinas yang berkaitan dengan pelaksanaan tugas UPT Puskesmas 300 kegiatan 100 10 - 25 kegiatan 80 10 - 164.33 54.78
7 Melaksnakan penyusunan laporan kinerja UPT Puskesmas 2 kegiatan 100 5 - 5 kegiatan 80 5 - 406.00 135.33
8 Melaporkan hasil pelaksnaan tugas secara tertulis dan lisan kepada kepala dinas 12 kegiatan 100 5 - 5 kegiatan 80 5 - 197.67 65.89

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIFITAS

1 Menghadiri rapat Koordinasi Kepegawaian

86.29
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Komposisi Nilai SKP Bulanan 60 % 51.78

Menyetujui

Tegineneng, 29 Agustus 2020

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai

Ir. HARUN TRI DJOKO, M.Kes WIDODO, S.Sos. , MM

NIP. 19601203 198602 1 002 NIP.196310071989031006
 FORMULIR I : SURAT EDARAN BUPATI PESAWARAN
NOMOR :
TANGGAL :

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Widodo, S,Sos, MM 1 Nama EDI PURWADI, SKM
2 NIP 19631007 1989 03 1006 2 NIP 19670327 1994 02 1002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III.D
4 Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan 4 Jabatan Pelaksana
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Pesawaran 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegineneng
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT U WAKTU BIAYA

1 Memfomulasikan sajian untuk analisis 0.200 0.8 4 laporan 100 12 Bulan

2 Menganalisis hasil hasil pembangunan 0.300 1.2 4 laporan 100 12 Bulan
3 Mengevaluasi data yang sudah ada 0.200 2 10 laporan 100 12 Bulan
4 Menentukan tingkat permasalahan 0.100 0.3 3 laporan 100 12 Bulan
5 Menentukan faktor - faktor penyebab permasalahan 0.100 1 10 laporan 100 12 Bulan
6 Melakukan studi pustaka yang memperkuat landasan/kerangka logis 0.200 3.6 18 laporan 100 12 Bulan
7 Penyusunan spesifikasi model 0.100 0.6 6 laporan 100 12 Bulan
8 Melakukan kosultasi dengan pihak/lembaga yang kompeten 0.200 2.4 12 laporan 100 12 Bulan
9 Memasukan data ke dalam model yang akan dipakai 0.200 2.4 12 laporan 100 12 Bulan
10 Merumuskan tujuan-tujuan yang realistis yang dapat dicapai dalam perencanaan 0.200 1.2 6 laporan 100 12 Bulan
Mengkaji alternatif-2 berdasarkan kreteria yang telah ditentukan dalam perencanaan 0.300 3.6 12 Rancangan 100 12 Bulan
11
kebijakan strategis jangka pendek
Mengkaji alternatif-2 berdasarkan kreteria yang telah ditentukan dalam perencanaan 0.200 2.4 12 laporan 100 12 Bulan
12
kebijakan strategis Regional
Menyusun perkiraan dan penentuan anggaran/pembiayaan yang diperlukan dalam 0.400 4.8 12 laporan 100 12 Bulan
13
perencanaan kebijakan strategis jangka pendek
14 Menyusun desain awal efektifitaspelaksanaan 0.200 2.4 12 laporan 100 12 Bulan
15 Menyusun desain awal dampak kemasyarakat/lingkungan 0.100 0.2 2 laporan 100 12 Bulan

Tegineneng, 29 Agustus 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 Widodo, S,Sos, MM EDI PURWADI, SKM
NIP. 19631007 1989 03 1006 NIP. 19670327 1994 02 1002
 FORMULIR I I : SURAT EDARAN BUPATI PESAWARAN
NOMOR :
TANGGAL :

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Widodo, S,Sos, MM 1 Nama EDI PURWADI, SKM
2 NIP 19631007 1989 03 1006 2 NIP 19670327 1994 02 1002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III.D
4 Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan 4 Jabatan Pelaksana
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Pesawaran 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tegineneng
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT U WAKTU BIAYA

1 Memfomulasikan sajian untuk analisis 0.200 0.8 4 laporan 100 2 minggu

2 Menganalisis hasil hasil pembangunan 0.300 1.2 4 laporan 100 8 hari
3 Mengevaluasi data yang sudah ada 0.200 2 10 laporan 100 2 hari
4 Menentukan tingkat permasalahan 0.100 0.3 3 laporan 100 8 hari
5 Menentukan faktor - faktor penyebab permasalahan 0.100 1 10 laporan 100 1 minggu
6 Melakukan studi pustaka yang memperkuat landasan/kerangka logis 0.200 3.6 18 laporan 100 1 minggu
7 Penyusunan spesifikasi model 0.100 0.6 6 laporan 100 1 minggu
8 Melakukan kosultasi dengan pihak/lembaga yang kompeten 0.200 2.4 12 laporan 100 8 hari
9 Memasukan data ke dalam model yang akan dipakai 0.200 2.4 12 laporan 100 1 hari
10 Merumuskan tujuan-tujuan yang realistis yang dapat dicapai dalam perencanaan 0.200 1.2 6 laporan 100 1 hari
Mengkaji alternatif-2 berdasarkan kreteria yang telah ditentukan dalam perencanaan 0.300 3.6 12 Rancangan 100 2 hari
11
kebijakan strategis jangka pendek
Mengkaji alternatif-2 berdasarkan kreteria yang telah ditentukan dalam perencanaan 0.200 2.4 12 laporan 100 2 hari
12
kebijakan strategis Regional
Menyusun perkiraan dan penentuan anggaran/pembiayaan yang diperlukan dalam 0.400 4.8 12 laporan 100 1 minggu
13
perencanaan kebijakan strategis jangka pendek
14 Menyusun desain awal efektifitaspelaksanaan 0.200 2.4 12 laporan 100 1 minggu
15 Menyusun desain awal dampak kemasyarakat/lingkungan 0.100 0.2 2 laporan 100 1 minggu

Tegineneng, 29 Agustus 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Widodo, S,Sos, MM EDI PURWADI, SKM

NIP. 19631007 1989 03 1006 NIP. 19670327 1994 02 1002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nama : EDI PURWADI, SKM
NIP : 19670327 1994 02 1002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / III.D
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tegineneng
Jangka Waktu Penilaian : 1 Agustus 2020 s.d 29 Agustus 2020

TARGET REALISASI NILAI

PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual Batas Waktu AK Kual/ Batas Waktu CAPAIA
Kuant/ Output Biaya Kuant/ Output Biaya TUNGAN
/Mutu (tanggal) Mutu (tanggal) N SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Memfomulasikan sajian untuk analisis 4 laporan 100 2 - 4 laporan 50 2 - 226.00 75.33
2 Menganalisis hasil hasil pembangunan 4 laporan 100 8 - 4 laporan 50 8 - 226.00 75.33
3 Mengevaluasi data yang sudah ada 10 laporan 100 2 - 10 laporan 50 2 - 226.00 75.33
4 Menentukan tingkat permasalahan 3 laporan 100 8 - 2 laporan 10 8 - 152.67 50.89
5 Menentukan faktor - faktor penyebab permasalahan 10 laporan 100 1 - 15 laporan 10 1 - 236.00 78.67
6 Melakukan studi pustaka yang memperkuat landasan/kerangka logis 18 laporan 100 1 - 15 laporan 50 1 - 209.33 69.78
7 Penyusunan spesifikasi model 6 laporan 100 1 - 4 laporan 10 1 - 152.67 50.89
8 Melakukan kosultasi dengan pihak/lembaga yang kompeten 12 laporan 100 8 - 10 laporan 50 8 - 209.33 69.78
9 Memasukan data ke dalam model yang akan dipakai 12 laporan 100 1 - 10 laporan 50 1 - 209.33 69.78
10 Merumuskan tujuan-tujuan yang realistis yang dapat dicapai dalam perencanaan 6 laporan 100 1 - 8 laporan 10 1 - 219.33 73.11
Mengkaji alternatif-2 berdasarkan kreteria yang telah ditentukan dalam perencanaan 12 Rancangan 100 2 10 Rancangan 10 2 169.33 56.44
11
kebijakan strategis jangka pendek
Mengkaji alternatif-2 berdasarkan kreteria yang telah ditentukan dalam perencanaan 12 laporan 100 2 10 laporan 50 2 209.33 69.78
12
kebijakan strategis Regional
Menyusun perkiraan dan penentuan anggaran/pembiayaan yang diperlukan dalam 12 laporan 100 1 10 laporan 50 1 209.33 69.78
13
perencanaan kebijakan strategis jangka pendek
14 Menyusun desain awal efektifitaspelaksanaan 12 laporan 100 1 10 laporan 50 1 209.33 69.78
15 Menyusun desain awal dampak kemasyarakat/lingkungan 2 laporan 100 1 1 laporan 10 1 136.00 45.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIFITAS

1 Menghadiri rapat Koordinasi Kepegawaian

76.54
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Komposisi Nilai SKP Bulanan 60 % 45.93

Menyetujui Tegineneng, 29 Agustus 2020

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai

Ir. Harun Tri Joko, M.Kes WIDODO, S.Sos. , MM

NIP. 19601203 198602 1 002 NIP.196310071989031006