PENILAIAN PRESTASI KERJA

PERAWAT KONTRAK

Jangka Waktu Penilaian

: Januari 2017 s/d Desember 2017

Nama Pegawai : MAULIDATUL URSIYAH, Amd. Kep.

NIP : SUBOH
Pangkat Golongan Ruang: SUBOH
Jabatan : SITUBONDO
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS SUBOH

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SITUBONDO

UPTD PUSKESMAS SUBOH
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
TAHUN 2017
 SASARAN KERJA PEGAWAI
PERAWAT KONTRAK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SITUBONDO

JANGKA WAKTU PENILAIAN : Januari 2017 s/d Desember 2017

1 YANG DINILAI
a. Nama : MAULIDATUL URSIYAH, Amd. Kep.
b. Pustu / Ponkesdes : SUBOH
c. Kecamatan : SUBOH
d. Kabupaten : SITUBONDO
e. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS SUBOH
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : MOCHAMAD MAQFUR, S. Kep.
b. NIP : 19720515 199803 1 012
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA / III c
d. Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBOH
e. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS SUBOH
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama MOCHAMAD MAQFUR, S. Kep. 1 Nama MAULIDATUL URSIYAH, A
2 NIP 19720515 199803 1 012 2 NIP SUBOH
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang SUBOH
4 Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBOH 4 Jabatan SITUBONDO
5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS SUBOH 5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS SUBOH
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

1 Memproses Surat Masuk 0 515 Surat 100 12

2 Memproses Surat Keluar 0 593 Surat 100 12

3 Memproses Berkas Usul Kenaikan Gaji Berkala 0 14 Berkas 100 12

4 Memproses Berkas Usul Kenaikan Pangkat 0 7 Berkas 100 12

5 Merencanakankan Minlok Bulanan 0 12 Kegiatan 100 12

6 Merencanakankan Minlok Lintas Sektor 0 4 Kegiatan 100 12

7 Menyusun dan mengerjakan Laporan Keuangan 0 4 Laporan 100 12

8 Menyusun dan merencanakan Laporan Inventaris Barang 0 2 Laporan 100 12

9 Menyusun Daftar Urut Kepangkatan 0 2 Laporan 100 12

10 Meneliti / Memverifikasi Model DK 0 2 Berkas 100 12

11 Merencanakan dan melaksanakan Supervisi Ke Pustu Dan Ponkesdes 0 10 Kegiatan 100 12

12 Menyusun Dan Menyiapkan RUK Dan RPK 0 2 Kegiatan 100 12

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

13 Meneliti / Memverifikasi DUPAK 0 2 Kegiatan 100 12

14 Memproses Pengusulan Cuti 0 6 Kegiatan 100 12

15 Mengikuti Rapat Dinas / Bimtek 0 12 Kegiatan 100 12

16 Memproses Berkas Usulan Mutasi / Pensiun 0 1 Berkas 100 12

17 Menyusun dan melaksanakan kegiatan penyediaan biaya oeperasional 0 12 Kegiatan 100 12

yankesmas
18 Menyusun dan melaksanakan kegiatan penyediaan yankes jamkesda 0 12 Kegiatan 100 12
19 Menyusun dan merencanakan kegiatan penyediaan yankes umum 0 12 Kegiatan 100 12

20 Menyusun dan merencanakan kegiatan kemetraan Askes masy.( APBN) 0 12 Kegiatan 100 12
Menyusun dan melaksanakan kegiatan pelayanan jaskesmas & jampersal
21 ( SPM ) 0 12 Kegiatan 100 12

22 Menyusun dan melaksanakan kegiatan penyediaan JKN kapitasi PKM 0 12 Kegiatan 100 12

23 Menyusun dan melaksanakan kegiatan penyediaan JKN Non kapitasi PKM 0 12 Kegiatan 100 12

Situbondo. 02 Janu
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Y

MOCHAMAD MAQFUR, S. Kep. MAULIDATUL URSIYAH

19720515 199803 1 012 SUBOH
NG DINILAI BACK TO
MENU
UTAMA
IDATUL URSIYAH, Amd. Kep.
H
H
ONDO
PUSKESMAS SUBOH
TARGET
Perhatian:
Jika Tidak ada Biaya,
WAKTU BIAYA Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi
oleh
huruf/angka/tanda
bln baca apapun, OK :)

bln

bln

bln

bln

bln

bln

bln
 bln

bln

bln

bln

TARGET

WAKTU BIAYA

bln

bln

bln

bln

bln 80,761,950.00

bln 256,784,512.28
 bln 34,261,398.00

bln 96,388,200.00

bln -

bln 1,280,795,469.62

bln 224,529,000.00

Situbondo. 02 Januari 2016

gawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ULIDATUL URSIYAH, Amd. Kep.

SUBOH
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

: Januari 2017 s/d Desember 2017
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK
Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Memproses Surat Masuk 0 515 Surat 100 12 bln - 0 542 Surat 90 12

2 Memproses Surat Keluar 0 593 Surat 100 12 bln - 0 900 Surat 75 12

3 Memproses Berkas Usul Kenaikan Gaji Berkala 0 14 Berkas 100 12 bln - 0 14 Berkas 90 12

4 Memproses Berkas Usul Kenaikan Pangkat 0 7 Berkas 100 12 bln - 0 7 Berkas 90 12

5 Merencanakankan Minlok Bulanan 0 12 Kegiatan 100 12 bln - 0 12 Kegiatan 85 12

6 Merencanakankan Minlok Lintas Sektor 0 4 Kegiatan 100 12 bln - 0 4 Kegiatan 80 12

Menyusun dan mengerjakan Laporan
7 0 4 Laporan 100 12 bln - 0 4 Laporan 85 12
Keuangan
Menyusun dan merencanakan Laporan
8 0 2 Laporan 100 12 bln - 0 2 Laporan 80 12
Inventaris Barang
9 Menyusun Daftar Urut Kepangkatan 0 2 Laporan 100 12 bln - 0 2 Laporan 90 12

10 Meneliti / Memverifikasi Model DK 0 2 Berkas 100 12 bln - 0 2 Berkas 90 12

Merencanakan dan melaksanakan Supervisi
11 0 10 Kegiatan 100 12 bln - 0 10 Kegiatan 80 12
Ke Pustu Dan Ponkesdes
12 Menyusun Dan Menyiapkan RUK Dan RPK 0 2 Kegiatan 100 12 bln - 0 2 Kegiatan 80 12

13 Meneliti / Memverifikasi DUPAK 0 2 Kegiatan 100 12 bln - 0 2 Kegiatan 90 12

14 Memproses Pengusulan Cuti 0 6 Kegiatan 100 12 bln - 0 6 Kegiatan 85 12

15 Mengikuti Rapat Dinas / Bimtek 0 12 Kegiatan 100 12 bln - 0 12 Kegiatan 90 12

16 Memproses Berkas Usulan Mutasi / Pensiun 0 1 Berkas 100 12 bln - 0 1 Berkas 91 12

Menyusun dan melaksanakan kegiatan

17 0 12 Kegiatan 100 12 bln 80,761,950 0 12 Kegiatan 90 12
penyediaan biaya oeperasional yankesmas
Menyusun dan melaksanakan kegiatan
18 0 12 Kegiatan 100 12 bln 256,784,512 0 12 Kegiatan 90 12
penyediaan yankes jamkesda
Menyusun dan merencanakan kegiatan
19 0 12 Kegiatan 100 12 bln 34,261,398 0 12 Kegiatan 90 12
penyediaan yankes umum
Menyusun dan merencanakan kegiatan
20 0 12 Kegiatan 100 12 bln 96,388,200 0 12 Kegiatan 85 12
kemetraan Askes masy.( APBN)
Menyusun dan melaksanakan kegiatan
21 0 12 Kegiatan 100 12 bln - 0 12 Kegiatan 85 12
pelayanan jaskesmas & jampersal ( SPM )
Menyusun dan melaksanakan kegiatan
22 0 12 Kegiatan 100 12 bln 1,280,795,470 0 12 Kegiatan 85 12
penyediaan JKN kapitasi PKM
Menyusun dan melaksanakan kegiatan
23 0 12 Kegiatan 100 12 bln 224,529,000 0 12 Kegiatan 85 12
penyediaan JKN Non kapitasi PKM
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
A Tugas Tambahan :
1
2
3
4
5
6
7
B Kreatifitas
1
2
3
Nilai Capaian SKP

Situ

MOC
1
SASI
NILAI CAPAIAN
PENGHITUNGAN SKP
Waktu Biaya persen persen kuantit kualitaswaktu biaya RW<24RW>24RB<24 RB>24

11 12 13 14
bln 271 90.41 1 90.4142 0 #DIV/0! 105.243 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

bln 303 100.92 1 100.924 0 #DIV/0! 151.771 75 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

bln 266 88.67 1 88.6667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

bln 266 88.67 1 88.6667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

bln 261 87.00 1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

BACK 1 85.3333
bln 256 85.33 TO
0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!
MEN
U 1
bln 261 87.00 UTA
87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!
MA
bln 256 85.33 1 85.3333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

bln 266 88.67 1 88.6667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

bln 266 88.67 1 88.6667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

bln 256 85.33 1 85.3333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!
bln 256 85.33 1 85.3333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

bln 266 88.67 1 88.6667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

bln 261 87.00 1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

bln 266 88.67 1 88.6667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

bln 267 89.00 1 89 0 #DIV/0! 100 91 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

bln 80,761,950 342 85.50 1 85.5 0 - 100 90 76 76 76 100 76 100

bln 256,784,512.28 342 85.50 1 85.5 0 - 100 90 76 76 76 100 76 100

bln 34,261,398 342 85.50 1 85.5 0 - 100 90 76 76 76 100 76 100

bln 96,388,200 337 84.25 1 84.25 0 - 100 85 76 76 76 100 76 100

bln - 261 65.25 1 65.25 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

bln 1,280,795,469.62 337 84.25 1 84.25 0 - 100 85 76 76 76 100 76 100

bln 224,529,000 337 84.25 1 84.25 0 - 100 85 76 76 76 100 76 100

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
 1

(1.76*I8-P8)/I8)*100)

87.49 23
(Baik)

Situbondo, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

90.4142

MOCHAMAD MAQFUR, S. Kep.

19720515 199803 1 012
271.243 0.0000 #DIV/0! 271.243 271.243 271.243

302.771 0.0000 #DIV/0! 302.771 302.771 302.771

266 0.0000 #DIV/0! 266 266 266

266 0.0000 #DIV/0! 266 266 266

261 0.0000 #DIV/0! 261 261 261

256 0.0000 #DIV/0! 256 256 256

261 0.0000 #DIV/0! 261 261 261

256 0.0000 #DIV/0! 256 256 256

266 0.0000 #DIV/0! 266 266 266

266 0.0000 #DIV/0! 266 266 266

256 0.0000 #DIV/0! 256 256 256

256 0.0000 #DIV/0! 256 256 256

266 0.0000 #DIV/0! 266 266 266

261 0.0000 #DIV/0! 261 261 261

266 0 #DIV/0! 266 266 266

267 0 #DIV/0! 267 267 267

342 0 0 342 266 342

342 0 0 342 266 342

342 0 0 342 266 342

337 0 0 337 261 337

261 0 #DIV/0! 261 261 261

337 0 0 337 261 337

337 0 0 337 261 337

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PERAWAT KONTRAK

Nama : MAULIDATUL URSIYAH, Amd. Kep.

NIP : SUBOH

A. SASARAN KERJA :

No Tanggal Uraian
1 2 3
1 Januari 2017 s/d Asessment Penilaian Pustu / Ponkesdes = 69.44
31 Desember 2017 Tugas Tambahan (W2) = 1.00
Kreatifitas = 0.00
JUMLAH : = 70.44
Nilai Rata-rata = 42.26

A. PERILAKU KERJA :

No Tanggal Uraian
1 2 3
1 Januari 2017 s/d Orientasi Pelayanan = 90.00
31 Desember 2017 Integritas = 80.00
Komitmen = 85.00
Disiplin = 85.00
Kerjasama = 85.00
Jumlah = 425.00
Nilai Rata-rata = 34.00

C. PRESTASI KERJA :

No Tanggal Uraian
1 2 3
1 Januari 2017 s/d Sasaran Kerja = 42.26
31 Desember 2017 Perilaku Kerja = 34.00
TOTAL = 76.26
KRITERIA = (Baik)
ONTRAK

(Cukup)
(Buruk)
(Buruk)
x 60 %
(Buruk)

(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
: 5 x 40 %
(Buruk)

(Buruk)
(Buruk)
(Baik)
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PERAWAT KONTRAK

PUSKESMAS : SUBOH
JANGKA WAKTU PENILAIAN : Januari 2017 s/d Desember 2017

1. YANG DINILAI
a. Nama MAULIDATUL URSIYAH, Amd. Kep.
b. Pustu / Ponkesdes SUBOH
c. Kecamatan SUBOH
d. Kabupaten SITUBONDO
e. Unit Kerja UPTD PUSKESMAS SUBOH
2. PEJABAT PENILAI
a. NAMA MOCHAMAD MAQFUR, S. Kep.
b. NIP 19720515 199803 1 012
c. Pangkat, golongan ruang PENATA / III c
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA UPTD PUSKESMAS SUBOH
e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS SUBOH
3. UNSUR YANG DINILAI
1. Asessment Penilaian Pustu / Poskesdes 69.44
a. Sasaran Kerja 2. Tugas Tambahan ( W2 ) 1.00
3. Kreatifitas 0.00
Jumlah 70.44
Nilai rata-rata 42.26
1. Orientasi Pelayanan 90.00
2. Integritas 80.00
3. Komitmen 85.00
b. Perilaku Kerja 4 Disiplin 85.00
5. Kerjasama 85.00
Jumlah 425.00
Nilai Rata-rata 34.00
c. Prestasi Kerja 1. Sasaran Kerja 42.26
2. Perilaku Kerja 34.00
TOTAL

KRITERIA

REKOMENDASI :
Tenaga Kesehatan yang dinilai ini ........ Dapat . Tidak Dapat........Diperpanjang masa kerja pada
Tahun Depan.
( Yang dapat diperpanjang masa kerjanya minimal dengan nilai " BAIK " )

KEPALA UPTD PUSKESMAS SU

KABUPATEN SITUBONDO

MOCHAMAD MAQFUR, S. K
NIP. 19720515 199803 1 012
 A

YAH, Amd. Kep.

UBOH

UR, S. Kep.

ESMAS SUBOH
UBOH
JUMLAH
(Cukup)
(Buruk)
(Buruk)

(Buruk)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)

(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
76.26 (Baik)

(Baik)

masa kerja pada

TD PUSKESMAS SUBOH
PATEN SITUBONDO

MAD MAQFUR, S. Kep.

720515 199803 1 012